EMBOLIE AMNIOTIQUE FATALE MALGRÉ LA MISE SOUS ASSISTANCE CIRCULATOIRE PÉRIPHÉRIQUE

N. DEYE, A.-C. LUKAZEWICZ, A. FAZEL, B. MÉGARBANE, M. ROSSIGNOL,
P. SEGURAS, A. LAVERGNE, J.-B. TRUC, D. PAYEN ET F. BAUD
Service de Réanimation Médicale et Toxicologique
Département d'Anesthésie Réanimation
Service de Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Lariboisière, 2 rue Ambroise Paré, 75010 Paris
 

Une patiente de 26 ans, primipare, primigeste, sans antécédent médical est correctement suivie pendant sa grossesse menée à terme normalement. Au 4e jour post-terme, l’hospitalisation est décidée et permet la réalisation d’une maturation cervicale (Propess®). Au 5e jour, l'adjonction de Prostine® permet le début du travail (H0). Après progression normale du travail sous péridurale jusqu’à H5, surviennent une hyperthermie maternelle à 38°5 avec ralentissements cardiaques foetaux réversibles nécessitant la prescription de Clamoxyl® (hémostase et numération sanguine normales). A H10, la majoration des ralentissements et de l’hyperthermie et l'absence de progression du mobile foetal impose, à l’aide de forceps mis sous Xylocaïne®, l’extraction d'un nouveau-né normal. Le liquide amniotique est teinté. La délivrance est normale et complète en 5 minutes (saignement en fin de réparation d’épisiotomie estimé à 1200 cc sous Syntocinon®).

A H11, survenue d’un malaise avec hypotension, teint gris et somnolence motivant un remplissage vasculaire et de l'éphédrine® puis du Nalador® (relachement utérin). Une déglobulisation avec coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD) motive la transfusion de culots et de plasma frais. L’échographie pelvienne retrouve une vacuité utérine complète sans hémopéritoine.  Après transfert en salle de déchocage, survenue à H12 de troubles de conscience puis d’un arrêt cardio-respiratoire efficacement réanimé (par remplissage, adrénaline et ventilation mécanique). Le contrôle utérin retrouve une distension avec atonie majeure et sang rouge incoagulable. Cette hémorragie de la délivrance nécessite à H13 l’embolisation des artères hypogastriques puis devant la persistance du saignement le transfert au bloc opératoire à H14. La laparotomie exploratrice ne retrouve pas de déchirure vaginale, d’hémopéritoine ni de plaie vésicale et permet l’hystérectomie sub-totale à H15.

Devant la récidive d’un arrêt cardio-circulatoire à H16, la mise en place de l’assistance circulatoire périphérique (ACP : ECLS) est réalisée par voie fémorale directement en salle de réveil. La stabilisation initiale apportée permet une reprise modeste de la diurèse, la stabilisation des catécholamines et des perturbations du bilan biologique ainsi que le transfert en réanimation médicale. L’évolution secondaire est défavorable avec apparition d’un syndrome de fuite capillaire majeur (nécessitant un remplissage vasculaire massif par macromolécules et transfusions régulières pour maintenir un débit de pompe satisfaisant), d’un syndrome de défaillance multi-viscérale avec 2 électroencéphalogrammes sans réactivité. Le décès survient au 2e jour. Le diagnostic de certitude sera apporté par l’examen autopsique retrouvant des embols amniotiques diffus dans les artérioles et capillaires pulmonaires.

DISCUSSION
1) Nous présentons les images de l’échocardiographie trans-thoracique de cette patiente après la mise sous circulation extra-corporelle. Elle retrouve une altération majeure de la fraction d’éjection des 2 ventricules, à prédominance droite ; une dilatation des cavités droites et ce malgré l’aspiration continue de la canule veineuse située en regard de l’oreillette droite et déchargeant habituellement les cavités droites en cas d’assistance ; une hypertension artérielle pulmonaire diastolique à 31mmHg ; un septum inter-ventriculaire plat en diastole, témoin de la surcharge diastolique du ventricule droit (VD) ; un mouvement dyskinétique systolique du septum du ventricule gauche vers le VD paradoxal dans ce contexte de coeur pulmonaire aigu
mais possiblement lié à l'ACP.
2) Nous n’avons retrouvé qu’un seul cas dans la littérature d’embolie amniotique ayant bénéficié d’une ACP avec succès. Il s’agit d'une patiente ayant, 4 heures après le début de travail, présenté un tableau clinique compatible. Pendant la césarienne réalisée en urgence et devant la survenue d’un état de choc avec CIVD, des manoeuvres de réanimation cardio-pulmonaires conventionnelles ont été entreprises incluant catécholamines, éphédrine, phényléphrine, choc électrique et transfusion globulaire massive. Devant l’impossibilité de stabilisation hémodynamique et l’apparition d’un coeur pulmonaire aigu, une ACP doublée d’une contre-pulsion par ballonnet intra-aortique a été réalisée. Après stabilisation secondaire, les 2 assistances ont été sevrées à H40. Le diagnostic final a pu ensuite être affirmé devant la présence d’éléments amniotiques dans le sang veineux maternel. La patiente est sortie vivante à J24.

CONCLUSION
La mortalité maternelle de 85% de l’embolie amniotique justifie de discuter la mise en place d’une ACP en cas de suspicion clinique et paraclinique forte (rôle de l’échocardiographie dans un contexte évocateur) avec évolution clinique défavorable malgré le contrôle de l'hémorragie. Il est possible que la précocité de la mise en route d’une telle technique puisse jouer un rôle dans l’évolution de cette pathologie gravissime (intérêt éventuel au stade de choc cardiogénique réfractaire avant l’apparition d’un arrêt cardiaque réfractaire ?).