BILAN DE 18 MOIS D’UTILISATION D’UNE FICHE DE DÉCLARATION DES ÉVÈNEMENTS INDÉSIRABLES EN CEC
C. DURAND(1), J.-M. CHARRIÈRE(2), N. MANDON(1),
O. VILLAIN(1)
1 Service de chirurgie cardio-thoracique ;
2 Département d’anesthésie-réanimation ; CHU La Milétrie, Poitiers
La maîtrise des risques, dans le domaine de la circulation extra-corporelle (CEC)
repose en premier lieu sur une identification de ceux ci. Ils restent cependant
mal connus car ils ne font actuellement pas l’objet de déclarations
systématiques. Les seuls éléments d’appréciation sont le fait d’enquêtes
rétrospectives [1] qui sont sujettes à de nombreux biais (taux de réponse
partiel, « sélection » des accidents les plus graves ou les plus marquants, etc…).
La mise en place de systèmes de déclaration des incidents et accidents de CEC au
niveau de chaque centre peut aider à cette identification des risques en se
basant sur la recherche de précurseurs et d’événements sentinelles. Elle peut
également participer à une diminution de ces risques basée par le traitement et
la prévention des incidents et des « presque accidents » [2].
Le but de cette étude est de faire le bilan de l’utilisation d’un système de
déclaration des événements indésirables en CEC après 18 mois de fonctionnement.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Une fiche de déclaration des accidents et incidents de CEC (cf annexe) a été
mise en place dans notre CHU depuis le 1er Juillet 2003. Elle comporte des
renseignements concernant :
• L’intervention et le type de CEC
• Le type et la description des événements indésirables suivant une
classification en 10 items (formation de thrombus, réaction à la protamine,
défaillance d’oxygénateur, contamination du circuit, hypoperfusion, déconnexion
de ligne, embolie gazeuse, défaillance électrique ou mécanique, défaillance au
niveau du circuit de gaz, incident chirurgical).
• Les circonstances favorisantes
• Les conséquences pour le patient
• Une évaluation de la gravité de l’événement par le perfusionniste (échelle de
gravité de 1 à 10)
RÉSULTATS
Sur une période de 18 mois, 10 fiches de déclarations répertoriant 11
évènements ont été remplies alors que 574 CEC ont été réalisées durant cette
même période (incidence 1,7%). Une seule complication transitoire a été notée
(fibrillation ventriculaire per CEC), les neufs autres évènement étant sans
conséquences pour les patients. Ces évènements sont résumés dans le tableau
ci-contre (deux événement pour le patient n°4) :
SC : incident sans conséquences pour le patient
CT : complication transitoire
COMMENTAIRES
L’incidence des événements indésirables retrouvés est plus faible que celle
retrouvée dans une étude précédente du même type (entre 4,5% et 7,6%) [3]. Il
est possible que cela soit du à une sous déclaration des événements jugés comme
peu grave au sein de notre équipe (ils devraient normalement être plus nombreux
que les événements jugés comme graves ce qui n’est pas le cas).
L’évaluation de la gravité de l’accident sur une échelle de 1 à 10 permet
d’identifier les « presques accidents » sur lesquels les principaux efforts de
prévention devront se porter, alors que l’évaluation sur la gravité « clinique »
permet l’évaluation des conséquences de l’événement. Il est frappant de
constater que le seul événement ayant entraîné des conséquences cliniques pour
le patient est coté comme ayant seulement une gravité moyenne alors que 4 autres
événements sont jugés plus graves dans cette série.
Les événements jugés comme étant les plus graves mettent en cause a deux reprise
le circuit de gaz. Ces événements ont pu être diagnostiqué précocément sur une
chute de la capnographie ce qui souligne l’intérêt de ce type de monitorage
Aucun diagnostic n’a pu être fait dans le cas d’une hypoperfusion prolongée. Le
diagnostic d’augmentation de pression, soit au niveau de l’oxygénateur, soit en
aval de de celui-ci, semble probable mais il n’a pu être affirmé en l’absence de
surveillance des pression du circuit, ce qui met en évidence la nécessité de
cette surveillance. L’épisode de désamorçage d’oxygénateur est survenu en
l’absence d’alarme de niveau (celle-ci était en commande pour notre deuxième
console et a été livrée le lendemain !)
CONCLUSION
La mise en place d’un système de déclaration et d’archivage des événements
indésirables est indispensable pour l’identification des risques liés à la CEC.
Si son exploitation est utile au niveau de chaque centre, la mise en commun des
résultats de différents centres permettrait une analyse statistique
significative des événements indésirables liés à la CEC.
RÉFERENCE
1. Mejak B, Stammers A, Rauch E, Vang S, Viessman T. A retrospective study
on perfusion incidents and
safety devices. Perfusion 2000;15:51-61.
2. Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé. Principes
méthodologiques pour la gestion
des risques en établissement de santé. Paris; 2003.
3. Svenmarker S, Häggmark S, Jansson E, Lindholm R, Appelblad M, Aberg T.
Quality assurance in
clinical perfusion. Eur J Cardiothorac Surg 1998;14(4):409-14.