ECMO ITÉRATIVES

P. LÉGER
Anesthésie-Réanimation
Institut de Cardiologie
Service de Chirurgie Cardiothoracique et vasculaire
GH Pitié-Salpêtrière
47-83 boulevard de l'Hôpital - 75651 Paris Cedex 13

Un jeune patient âgé 21 ans est adressé en urgence pour prise en charge d’une insuffisance cardiaque terminale. Dans ses antécédents, il faut surtout noter un rhumatisme articulaire aigu dans l’enfance, avec la découverte en 1996 d’une insuffisance mitrale importante. En 1998, il bénéficie d’une plastie mitrale, puis d’un remplacement valvulaire mitral par une valve mécanique en 2000. Le 13 août 2003, il présente un malaise avec perte de connaissance, et état de mort apparente. Après les manoeuvres de réanimation, le score de Glasgow est à 5. Il bénéficie alors d’une hypothermie thérapeutique pendant 48 heures avec une normalisation de son état neurologique (Glasgow = 15). L’évolution se complique par l’apparition d’une insuffisance rénale, d’une cytolyse hépatique et d’une surinfection pulmonaire à staphylocoque aureus méthicilline sensible.

Le 28 août 2003, il est mis en place une assistance circulatoire périphérique type Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) dans le but d’évaluer la réversibilité de ces différentes dysfonctions d’organes.
Devant l’amélioration de son état général sous ECMO, le patient bénéficie le 31 août de l’implantation d’un coeur artificiel total (CardioWest) en attente de transplantation. Dès l’arrêt de la circulation extracorporelle apparaît un oedème pulmonaire massif responsable d’une hypoxémie majeure sous ventilation mécanique avec un niveau de PEEP à 10 cm H20 (PaO2/FiO2 = 19). Il est alors décidé de mettre en place une assistance veino-veineuse d’oxygénation, entre la veine  jugulaire interne droite et la veine fémorale droite. L’évolution ultérieure est favorable, avec une amélioration clinique, gazométrique et radiologique de l’oedème pulmonaire. Le sevrage de l’ECMO est réalisé le 11 septembre, soit au 12e jour après la pose.
L’état général du patient étant tout à fait satisfaisant, avec normalisation de toutes les fonctions vitales, il peut bénéficier d’une transplantation cardiaque le 1er décembre 2003, soit après 92 jours de coeur artificiel total.
Quelques heures après la fin de l’intervention survient un bas débit cardiaque. L’augmentation des doses de catécholamines et l’administration de NO inhalé à titre systématique pour diminuer la postcharge ventriculaire droite ne permettent pas de stabiliser l’état hémodynamique. Une nouvelle assistance circulatoire périphérique type ECMO est donc mise en place entre une veine et une artère fémorale, et toujours le même circuit. L’amélioration hémodynamique est immédiate avec normalisation des anomalies échocardiographiques. Les doses de catécholamines peuvent être rapidement diminuées. Le sevrage de l’ECMO est débuté le 4 décembre, avec ablation le 6 décembre, soit après 6 jours d’assistance périphérique.

Ce cas clinique illustre l’utilisation de l’ECMO avec succès dans trois indications successives et différentes :
• veino-artérielle en attente d’un autre système d’assistance circulatoire plus performante : « bridge-to bridge » [1]
• veino-veineuse pour traiter un oedème pulmonaire massif avec un trouble majeur de l’oxygénation malgré une ventilation assistée et pour prévenir les lésions de barotraumatisme secondaire à cette dernière [2]
• veino-artérielle en attente de récupération d’une fonction ventriculaire après la transplantation : « bridge-to-recovery » [3]

RÉFERENCE
1. Pagani FD, Aaroson KD, Dyke DB, Wright S, Swaniker F, Bartlett RH. Assessment of an extracorporeal life support to LVAD bridge to heart transplant strategy. Ann Thorac Surg 2000;70:1977-85.
2. Hemmila MR, Rowe SA, Boules TN, et al. Extracorporeal lidfe support for severe acute respiratory distress syndrom in adults. Ann Surg 2004;240:595-607.
3. 16. Taghavi S, Zuckermann A, Ankersmit J, et al. Extracorporeal membrane oxygenation is superior to right ventricular assist device for acute right ventricular failure after heart transplantation. Ann Thorac Surg 2004;78:1644-9.