ASSISTANCE CIRCULATOIRE PÉRIPHÉRIQUE DES INTOXICATIONS AIGÜES AVEC EFFET STABILISANT DE MEMBRANE RÉFRACTAIRES AU TRAITEMENT MEDICAL CONVENTIONNEL

B. MÉGARBANE, P. LEPRINCE, N. DEYE, G. GUERRIER, D. RÉSIÈRE, S. DELERME, B. DELHOTHAL, F. BAUD
Réanimation Médicale et Toxicologique
Laboratoire de Toxicologie,
Hôpital Lariboisière et Service de Chirurgie Cardiovasculaire
Hôpital Pitié, Paris

Les toxiques avec effet stabilisant de membrane (ESM) sont responsables d’une mortalité importante malgré le traitement médical optimal. L’assistance circulatoire pourrait améliorer le pronostic vital de ces intoxications. Des facteurs prédictifs de décès ont été identifiés et pourraient servir de critères d’indication pour cette thérapeutique invasive, dont l’intérêt reste à établir.

MÉTHODE
Inclusion sur 12 mois de tous les patients admis pour intoxication avec ESM réfractaire au traitement médical conventionnel défini soit par un arrêt cardiaque (ACR) pré-hospitalier persistant à l’admission, soit par l’association d’un choc cardiogénique persistant malgré un remplissage adéquat (≥1000 ml en <8 h), une alcalinisation (≥375 ml de bicarbonate de sodium molaire en <8 h) et l’administration d’adrénaline (≥3mg/h), associé à une défaillance rénale (oligurie ou créatininémie >120 μM (H) ou 90 μM (F)) ou respiratoire (rapport PaO2/FiO2 <150 mmHg).
L’assistance circulatoire périphérique (pompe centrifuge Jostra® + oxygénateur à membrane) était réalisée en réanimation médicale par cannulation chirurgicale des vaisseaux fémoraux. Un accord de la Commission d’Etique de la Société de Réanimation en Langue Française (SRLF) avait été obtenu. Les données cliniques et toxicologiques ont été analysées (médiane [extrêmes]).

RÉSULTATS
Dix patients (8F/2H, âge 42 ans [18-50]) ont été assistés en 1 an pour intoxication avec ESM. Le tableau cardiovasculaire était gravissime : PAS 60 mmHg [0-113] sous adrénaline 10 mg/h [3,5-25], FC 45 /min [0-135], QRS 150 msec [110-250], lactates 11,6 mmol/l [5,4-20,0], PaO2/FiO2 128 mmHg [29-562], index cardiaque 0,9 ml/min/m2 [0-2,1] et SvO2 45% [12-77]. Deux patients étaient en asystolie persistante. L’assistance (délai 7 h [1-29], durée 45 h [15-336]) a contribué à la survie sans séquelles de 7/10 patients. Deux patients sont décédés de mort encéphalique et 1 de choc septique. La survie était significativement améliorée par rapport à celle observée dans une population répondant aux mêmes critères (8%, p=0,003, test de Clopper-Pearson). Les complications étaient une pneumonie nosocomiale (8/10) et une hémorragie grave (4/10, 8 [2-44] culots transfusés). La toxicocinétique montrait une prolongation de l’élimination par saturation du métabolisme.

CONCLUSION
Les patients vérifiant les critères prédictifs de décès par intoxication avec ESM devraient bénéficier d’une assistance circulatoire périphérique, qui permet significativement d’améliorer la survie.