ÉVÈNEMENTS PER CEC : UNE TECHNIQUE D'ANALYSE

A. MERLE ET H. DARRIEUTORT
Institut Arnault Tzanck
Service de cardiologie médico-chirurgicale
06721 Saint Laurent du Var
 

La CEC est une source d'évènements inopinés de gravité variable. Dans le but de mieux identifier et étudier ces incidents ou accidents, un enregistrement est nécessaire afin d'en analyser la fréquence, la gravité et de proposer des procédures à mettre en route lors de leur survenue.

MATÉRIEL ET MÉTHODE
Une liste de données spécifiques à nos habitudes techniques a été établie. Elle comprend 10 items : coagulation, perfusion, embolie, oxygénateur, panne électrique et mécanique, fixation du support, échangeur de gaz, générateur thermique et incident lié au DMS. Pendant 6 mois de juin à décembre 2004 tous les évènements survenus dans la période opératoire et qui concernaient la procédure de CEC ont été colligés.

RÉSULTATS
Cinq incidents on été répertoriés, aucun n'a entraîné de conséquences cliniques. Deux évènements concernaient l'administration d'héparine, l'analyse met en évidence à eux reprises une erreur de communication. Une fois l'oxygénateur doit être changé. Trois évènements concernent le matériel lourd : une panne du circuit de refroidissement de la cardioplégie, une panne du circuit de réchauffement et une panne électrique d'une pompe d'assistance. Ces trois évènements ont été traités immédiatement par un aménagement technique.

COMMENTAIRES
Ces incidents n'ont pas entraîné de complications, leur détection a été effectuée grâce à la check-list ou à la vigilance pendant les diverses procédures. Leur enregistrement écrit  a permis une analyse secondaire de leur incidence et des circonstances de survenue. Notre fiche papier a permis de colliger les évènements et d'en faire une analyse  secondaire. Elle est à la source d'une base de données informatiques organisée en quatre feuillets, qui permet de relever en temps réel les évènements, de réaliser une exploitation statistique des données et d'obtenir dans l'avenir un accès rapide aux différentes procédures à mettre en oeuvre lors de la survenue d'un évènement indésirable.