INCIDENCE ÉLEVÉE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES À PSEUDOMONAS AERUGINOSA AU COURS D’ASSISTANCES CIRCULATOIRES PÉRIPHÉRIQUES

B. ZUBER, B. MÉGARBANE, N. DEYE, L. RASKINE, L. COSTES, S. KARYO,
D. RÉSIÈRE, G. GUERRIER, F. J. BAUD.
Réanimation Médicale et Toxicologique
Hôpital Lariboisière, 2 rue Ambroise Paré - 75010 Paris

OBJECTIF PRINCIPAL
Déterminer l’incidence des infections nosocomiales au cours des assistances circulatoires réalisées dans un service de réanimation médicale.

MATÉRIELS ET MÉTHODES
Étude rétrospective des 21 patients consécutifs ayant eu une assistance circulatoire périphérique (ACP) (pompe centrifuge Jostra® et canulation fémorale) dans le service de Réanimation Médicale et Toxicologique de l’Hôpital Lariboisière entre août 2003 et janvier 2005.

RÉSULTATS
Vingt et un patients (âge : 40±13ans, 5H/16F) ont bénéficié d’une ACP en 20 mois : assistance artério-veineuse ou ECLS (20/21) et veino-veineuse ou ECMO (1/21). Les indications de ces ACP étaient une intoxication aiguë par médicament cardiotrope avec effet stabilisant de membrane (17/21, 81%), un arrêt cardiorespiratoire réfractaire chez des patients de moins de 30 ans (3/21, 15%) et un choc cardiogénique sur cardiopathie pré-existante (1/21, 5%). Les arrêts cardiaques non toxiques étaient survenus dans les suites d’une embolie amniotique en péri- artum (1/3) ou d’un trouble du rythme ventriculaire malin (2/3). La durée de ventilation mécanique était de 7±4 jours, la durée d’assistance circulatoire de 84±84 heures et la durée d’hospitalisation de 11±9 jours. Tous les patients ont reçu une antibiothérapie dans les 24 premières heures d’hospitalisation pour la mise en place de l’ACP : clavulamate-amoxicilline (17/21, 81%), céfotaxime + métronidazole (3/21, 15%) et 1 céfotaxime seul (1/21, 5%). Dix patients sur 21 (48%) sont sortis vivants de notre réanimation (durée de séjour en réanimation : 16±10 jours). Deux patients, transférés dans un autre service de réanimation, sont décédés secondairement : l’un le lendemain de son transfert en raison d’une défaillance multiviscérale et l’autre à distance du transfert après mise en place d’une assistance bi-ventriculaire définitive.
La mortalité globale est donc de 62%.
En cours d’hospitalisation, des germes ont été isolés chez 11 patients (52%) justifiant la poursuite ou l’adaptation de l’antibiothérapie (cf. tableau). Parmi ces infections documentées, 5/11 étaient liées à une pneumonie précoce (<48 h) considérée comme d’inhalation. Neuf sur 11 (56% des survivants à h48) ont été considérées comme infection nosocomiale. Une documentation à Pseudomonas aeruginosa était obtenue chez 8/11 patients (soit 38% de la totalité des patients) : pneumonie (7/8), bactériémie (5/8), infection du site opératoire (2/8), infection d’un cathéter veineux central (2/8) et/ou infection urinaire (1/8). Ces infections à P. aeruginosa étaient apparues après l’arrêt de l’ACP chez 5/8 patients (63%), à 5±2 jours de l’admission.
D’autres micro-organismes (10/11, soit 48% de la totalité des patients) ont également été isolés : bactériémie (3/10), infection pulmonaire (9/10), infection d’un cathéter central (4/10) et/ou infection de sinus (1/10).

CONCLUSION
L’incidence des infections nosocomiales (56%) est dans notre expérience plus élevée que celle rapportée dans la littérature. La population particulière de cette série (intoxications avec pneumopathies d’inhalation) et l’administration systématique d'une antibiothérapie empirique peuvent expliquer en partie cette différence. La proportion d’infections nosocomiales à Pseudomonas aeruginosa est très élevée. Cette proportion dépend plus probablement de l’écologie locale du service et des antibiotiques utilisés en première ligne que de la mise en place de l’ACP elle même.

Tableau:
Taux d’infections globales, communautaires (n = 21 patients) et nosocomiales (n = 16 patients vivant à H48) des patients sous assistance circulatoire périphérique.
Pseudomonas aeruginosa = Pa.