GESTION DES ANTIAGRÉGEANTS PLAQUETTAIRES EN PRÉOPÉRATOIRE DE CHIRURGIE CORONAIRE

P. LEGER, H. BOUZGUENDA,
A. OUATTARA, N. MABROUK
Département d’Anesthésie-Réanimation
Institut de Cardiologie
Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Paris
 

INTRODUCTION
De plus en plus de patients devant bénéficier d’une chirurgie de revascularisation myocardique reçoivent un traitement antiagrégeant plaquettaire, aspirine et/ou clopidogrel. Le bénéfice d’un tel traitement dans la prévention des risques thrombotiques n’est plus à démontrer. Les perturbations des fonctions plaquettaires font cependant courir un risque hémorragique important en per et postopératoire. D’où la tentation d’arrêter ces traitements quelques jours avant l’intervention. Cette attitude recommandée jusqu’à récemment est-elle toujours licite ? L’aspirine réduit le risque létal en rapport avec un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral si elle est prescrite précocement dans les heures qui suivent l’apparition des symptômes ou chez les patients venant de bénéficier d’une revascularistion myocardique soit par angioplastie soit par chirurgie. Chez ces derniers, la principale complication est en effet la thrombose intraluminale du stent ou du pontage. Jusqu’à récemment, l’aspirine était le seul agent antiagrégeant plaquettaire disponible pour prévenir et traiter ce type de complication. L’aspirine est un inhibiteur irréversible de la cyclooxygénase bloquant ainsi la transformation de l’acide arachidonique en endoperoxyde cyclique, un précurseur des prostaglandines. Au niveau plaquettaire, il en résulte une diminution de la production et de la libération de thromboxane A2, puissant vasoconstricteur et agrégeant plaquettaire. Cette action perdure environ 7 jours après l’arrêt de traitement, temps nécessaire à la reconstitution de la moitié du pool plaquettaire.
Bien que l’aspirine puisse augmenter le saignement postopératoire [1], cela n’implique pas nécessairement le recours à une transfusion érythrocytaire [2]. Par ailleurs une étude multicentrique a retrouvé une diminution de la mortalité chez les patients ayant reçu de l’aspirine en préopératoire de chirurgie cardiaque [3]. Les effets délétères de l’arrêt de l’aspirine à la phase préopératoire (augmentation de la vulnérabilité à l’ischémie pendant la période sans la protection de l’aspirine) peut être plus dangereuse que les conséquences d’un saignement postopératoire excessif [4]. Cependant, si l’aspirine n’a pu être arrêtée avant l’intervention, il est important de prévoir une prise en charge peropératoire spécifique avec en particulier la prescription d’un antifibrinolytique dans le but de réduire les pertes sanguines [5]. Avec une telle stratégie thérapeutique, l’aspirine prescrite jusqu’en préopératoire immédiat n’augmente ni le saignement périopératoire, ni la consommation de produits sanguins, ni la durée du séjour en réanimation ou à l’hôpital [6].

Chez les patients à haut risque recevant déjà de l’aspirine, il peut être intéressant de prescrire un autre agent antithrombotique, un anticoagulant ou un autre antiagrégeant plaquettaire (clopidogrel ou ticlopidine) [7]. Le clopidogrel offre cependant plusieurs avantages certains par rapport à la ticlopidine : un délai d’action plus court et moins d’effets secondaires délétères. C’est la raison pour laquelle de plus en plus de patients sont traités par l’association aspirine et clopidogrel après un geste de cardiologie interventionnelle et éventuellement avant un acte chirurgical [8-10]. Il a été démontré que le clopidogrel avait un intérêt certain chez les patients bénéficiant d’une angioplastie percutanée après un syndrome coronaire aigu, avec cependant un risque hémorragique accru [11].
Le clopidogrel inhibe l’agrégation plaquettaire induite par l’ADP en modifiant de façon irréversible l’un des récepteurs plaquettaires de l’ADP. Cette action est maintenue pendant toute la durée de vie des plaquettes. Chez des patients présentant un syndrome coronarien aigu et venant de bénéficier d’un angioplastie intraluminale, l’adjonction de clopidogrel à l’aspirine a montré une efficacité supérieure à l’aspirine seule, particulièrement chez les patients à haut risque de complications thromboemboliques. Cette action antiplaquettaire de l’aspirine et du clopidogrel augmente le risque hémorragique pendant et après une intervention chirurgicale [12]. De très nombreuses études ont retrouvé cette augmentation du saignement postopératoire [13-18]. Les conséquences de ce saignement excessif sont une augmentation du taux de reprise chirurgicale, et un nombre plus importants de produits sanguins transfusés. Toutes ces  complications sont à l’origine d’une durée supérieure de ventilation artificielle, et d’un séjour en unité de soins intensifs et d’hospitalisation plus long. Cependant, l’interprétation de toutes ces études est parfois difficile en raison du caractère hétérogène des populations étudiées : pontages parfois associés à des remplacements valvulaires, patients opérés en urgence ou patient traité par héparine avant l’intervention. Au vu de ces études il pourrait être recommandé d’arrêter l’aspirine 5 jours et le clopidogrel au moins 7 jours avant l’intervention chirurgicale. L’arrêt de ce traitement est-il, à l’inverse, sans risque et tout particulièrement chez les patients ayant bénéficié de l’implantation récente d’un stent endoluminal ? Le risque de thrombose du stent semble plus important que l’éventuel risque hémorragique. En effet, il existe un risque plus élevé de complications thrombotiques lorsqu’un traitement antiagrégeant plaquettaire est interrompu à la phase préopératoire [19,20]. Dans cette dernière étude, parmi les patients admis pour un syndrome coronaire aigu, 5% ont interrompu leur traitement, le plus souvent en raison d’un acte chirurgical programmé.
Ces patients sont alors caractérisés par une altération de leur pronostic, avec 2 fois plus de décès que les patients n’ayant pas interrompu le traitement, et même que les patients n’ayant jamais été traités. L’analyse multivariée montre que l’interruption du traitement antiagrégeant plaquettaire est un facteur de risque indépendant de mortalité et d’accidents ischémiques graves. Chez ces patients traités le plus souvent par l’association aspirine et clopidogrel en raison du haut risque de thrombose intrastent, il semble donc préférable de poursuivre le traitement antiagrégeant plaquettaire jusqu’à la veille de l’intervention.
Cependant, afin de diminuer le risque hémorragique dans ces conditions, il est indispensable que les patients puissent bénéficier en peropératoire et éventuellement en postopératoire de la prescription d’un antifibrinolytique en plus d’une hémostase chirurgicale soigneuse [21,22]. L’administration d’aprotinine est bien documentée chez les patients ayant reçu de l’aspirine en préopératoire [23,24]. L’aprotinine est un inhibiteur des protéinases sériques qui préserve la fonction plaquettaire par un mécanisme indépendant de son activité antifibrinolytique. D’autres antifibrinolytiques ont été utilisés dans cette indication. Des résultats comparables ont été retrouvés avec l’acide tranéxamique [25]. Ainsi, l’aprotinine et l’acide tranéxamique sont recommandés au cours de la chirurgie cardiaque des patients à haut risque (redux, remplacements valvulaires multiples, interventions sur l’aorte thoracique mais aussi chez les patients traités par l’aspirine [26,27].

CONCLUSIONS
En raison du risque important de complications thrombotiques en cas d’arrêt d’un traitement antiagrégeant plaquettaire, il ne semble plus licite de préconiser l’interruption de ce type de traitement plusieurs jours avant un intervention de chirurgie cardiaque. Cependant, l’augmentation réelle du risque hémorragique doit être pris en compte par une prise en charge spécifique [28] :
• prescription d’un antifibrinolytique pendant toute la durée de l’intervention et éventuellement en postopératoire immédiat
• dose standard d’héparine
• pas de prescription prophylactique d’unités plaquettaires avant la circulation extracorporelle (CEC). Les unités plaquettaires ne seront prescrites qu’en cas de besoin après l’arrêt de la CEC et après antagonisation de l’héparine par la protamine
• Cette attitude, valable pour la chirurgie cardiaque, ne peut être préconisée pour d’autres types de chirurgie, où le risque hémorragique ferait courir un risque vital au patient.

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