Facteur VIIa recombinant (novoseven) en chirurgie cardio-vasculaire. revue de la littérature, expérience clinique nanceienne et mise en place d'un registre national
J.P. Carteaux - NANCY
L’hémorragie per et post-opératoire en Chirurgie Cardiaque
survient dans 5 à 7 % des cas (1). L’hémorragie péri-opératoire induit un risque
de polytransfusion, de reprise chirurgicale, elle se traduit par une
augmentation très importante de la morbidité (complications septique,
respiratoire, rénale, durée de séjour en réanimation) et de la mortalité.
En Chirurgie Cardio-vasculaire depuis 1999 (2), l’eptacog-alpha (rVIIa) a été
utilisé avec succès dans de multiples situations où les thérapeutiques
conventionnelles étaient restées inefficaces. Dans la plupart des cas rapportés,
les patients ne présentaient pas de déficit constitutionnel ou acquis de
l’hémostase avant l’intervention. Dans la grande majorité des cas, le rVIIa
s’est révèlé très efficace sur le saignement pour des doses totales (injection
unique ou répétée) variant de 20 à 180 µg/kg.
Dans notre centre depuis mars 2003, nous avons été aménés à administrer en
situation de sauvetage post-CEC le rVIIa chez neuf patients adultes (dissection
aortique : 2, endocardite : 2, rupture du coeur : 1, assistance circulatoire :
1, transplantation cardiaque : 1, chirurgie mitrale : 1, anévrysme aortique :
1). Dans six cas, il s’agissait d’une injection post-CEC immédiate après
neutralisation de l’héparine par la protamine. Dans trois cas, il s’agissait
d’une injection lors de la phase post-opératoire en réanimation. Quatre patients
faisaient l’objet d’une chirurgie redux. Deux patients présentaient par ailleurs
une thrombopénie induite par l’héparine. Tous les patients ont reçu une
injection de 60 µg/kg. Cette dose a été répétée chez deux patients. Le
traitement par rVIIa s’est révèlé très efficace sur le saignement
péri-opératoire chez 8 des 9 patients.
Cette efficacité a été constatée dans les 30 à 45 minutes qui suivaient
l’injection de rVIIa. Nous n’avons pas constaté d’accident thrombotique. Un
patient est décédé au décours immédiat de l’intervention par hémorragie non
contrôlée (endocardite redux et TIH). Trois patients sont décédés à distance de
l’intervention pour pathologie cardiaque grave (endocardite redux, rupture du
coeur, dissection aortique) associée à des facteurs de comorbidité multiples
(choc cardiogénique pré-opératoire prolongé, insuffisance rénale, diabète,
obésité).
A partir des données de la littérature et de notre expérience, le rVIIa apparaît
en chirurgie cardiaque comme un traitement très efficace de l’hémorragie péri-
pératoire non contrôlable par les moyens conventionnels. Son utilisation reste
limitée par l’absence de registre exhaustif, par l’absence d’étude randomisée
contrôlée (dose/efficacité/sécurité) et par un coût très élevé.
Notre expérience a fait l’objet d’un examen (auto) critique du groupe de travail
sur “anti-thrombotiques, hémostatiques et médicaments dérivés du sang” du
CMDMS, du CHU de Nancy le 19 janvier 2004.Un registre prospectif observationnel
local va être ouvert pour un an (inclusion de 10 à 15 patients) par ailleurs
nous participons avec l’aide du laboratoire Novo-Nordisk à la mise en place d”un
registre national d’utililisation du rVIIa en chirurgie cardio-vasculaire.