Assistances circulatoires post-cardiotomie

P.Leger- PARIS

Le but d’une assistance circulatoire mécanique est d’assurer une suppléance uni ou biventriculaire, ou de prendre en charge totalement le travail du coeur défaillant, en l’absence de réponse à un traitement médical optimum. Les systèmes actuellement proposés sont très divers dans leur conception, leurs possibilités hémodynamiques, leur fiabilité, leur durée d’utilisation mais aussi leur coût.

INDICATIONS

Un choc cardiogénique post circulation extra corporelle survient chez 2 à 6% des patients de chirurgie cardiaque (revascularisation myocardique et remplacement valvulaire). Mais 0,5% de ces patients ne répondent pas rapidement au traitement médical (inotropes éventuellement associés à une contre pulsion intra aortique). Une assistance circulatoire temporaire peut alors être proposée.[1] Cette notion de traitement médical optimum est difficile à définir. La combinaison de plusieurs catécholamines à doses élevées est néfaste à la survie de ces patients. Ainsi, Samuels et coll. ont pu démontrer que la prescription de deux catécholamines à doses élevées (épinéphrine > 10 mcg.kg-1, dobutamine > 10 mcg.kg-1.min-1, dopamine > 10 mcg.kg-1.min-1, milrinone > 0,5 mcg.kg-1.min-1) était responsable d’une augmentation significative de la moralité hospitalière.[2]. De plus, avant d’envisager une assistance circulatoire, tous les éléments pouvant pérenniser le bas débit cardiaque doivent avoir été éliminés : correction chirurgicale non satisfaisante, hypothermie, troubles biologiques (hypoxie, hypercapnie, acidose, dyskaliémie).
Les critères hémodynamiques généralement retenus sont : un index cardiaque < 2L.min-1.m-2, une pression artérielle systolique < 90mmHg avec des pressions de remplissage élevées (PVC > 15mmHg et PAPO > 25mmHg). Ces chiffres ne sont donnés cependant qu’à titre indicatif et il faut savoir penser rapidement à une éventuelle assistance surtout si pour maintenir un état hémodynamique satisfaisant il est nécessaire d’augmenter progressivement les doses de catécholamines. Lors d’un sevrage de CEC impossible, deux circonstances doivent être individualisées :

• Fonction ventriculaire préopératoire altérée. Une amélioration est peu probable, rendant aléatoire la possibilité d’un sevrage de l’assistance. Une assistance de longue durée est donc à prévoir, éventuellement en attente de transplantation. Cependant, cette thérapeutique n’a pas été évoquée avec le patient et surtout les examens d’évaluation préalable n’ont pas été pratiqués.
• Fonction ventriculaire préopératoire conservée. Il s’agit du cas le plus favorable. La dysfonction ventriculaire peut être secondaire à un problème ischémique, éventuellement du à un défaut de protection myocardique. Une récupération après quelques heures ou quelques jours d’assistance est envisageable. La récupération d’une fonction ventriculaire après quelques jours de décharge est en effet bien documentée.[3] Dans le cadre de l’assistance post-cardiotomie, une circonstance bien particulière doit être individualisée : celle du sevrage de CEC impossible après remplacement valvulaire surtout aortique par une valve mécanique. En effet, du fait de la décharge ventriculaire, le ventricule gauche n’éjecte plus au travers de la valve aortique qui reste donc fermée. Cela augmente de façon significative le risque d’accidents thrombo-emboliques. Il s’agit classiquement d’une contre- ndication à l’assistance circulatoire.

MATÉRIEL DISPONIBLE

Contre-pulsion intra-aortique

La contre-pulsion intra-aortique (CPIA) est le système d’assistance circulatoire le plus utilisé, souvent en première intention, en raison de sa facilité d’utilisation et de son caractère peu onéreux.
Le principe repose sur le gonflement rapide d’un ballon situé dans l’aorte thoracique descendante, par un gaz à faible inertie (hélium ou gaz carbonique). Ce ballon est le plus souvent introduit par voie percutanée au niveau d’une artère fémorale. La position de l’extrémité distale, sous l’origine de l’artère sous- lavière gauche, est contrôlée radiologiquement ou par échocardiographie trans-oesophagienne (ETO).L’inflation du ballon survient pendant la diastole ventriculaire, la synchronisation se faisant soit sur le signal électrique de l’électro-cardiogramme soit sur la courbe de pression artérielle. Cette inflation augmente la pression de perfusion diastolique avec donc augmentation de la perfusion coronaire. La déflation survenant pendant la systole ventriculaire diminue les résistances à l’éjection, d’où diminution du travail et de la consommation en oxygène du myocarde. La principale indication de la CPIA est l’ischémie myocardique ne répondant pas au traitement médical, ou associée à un choc cardiogénique. Ses indications sont fréquentes dans un contexte chirurgical ou interventionnel et dans les complications mécaniques de l’infarctus du myocarde. Les contre-indications sont l’insuffisance aortique et toutes les pathologies de l’aorte pouvant rendre son insertion difficile ou dangereuse (dissection, anévrisme, athéromatose diffuse).

Autres systèmes d’assistance circulatoire

A- Pompe péristaltique à galets

Ce type de pompe est utilisé quotidiennement au cours de la circulation extra-corporelle (CEC). Elle a été proposée comme pompe d’assistance circulatoire pour une durée limitée à quelques heures. Son coût est peu élevé. Son débit peut être continu ou pulsatile et dans ce dernier cas être éventuellement synchronisé sur le cycle cardiaque. Son caractère occlusif explique ses inconvénients : traumatisme des éléments figurés du sang, usure des tubulures du circuit à l’intérieur du corps de pompe. Il existe un risque de rupture du circuit par surpression ou de désamorçage pouvant entraîner une embolie gazeuse massive. Le débit n’est pas autorégulé, d’où la nécessité d’une surveillance constante.

B- Pompes centrifuges

Les pompes centrifuges sont de loin les prothèses les plus utilisées en assistance circulatoire mécanique. A cela plusieurs raisons : disponibles dans pratiquement tous les centres de chirurgie cardiaque, facilité de mise en oeuvre et de surveillance, fiabilité pour les assistances de courte durée, faible coût. 
Une pompe centrifuge transmet son énergie au fluide sous la forme d’une force centrifuge qui est directement proportionnelle à la masse de ce fluide et au carré de la vitesse et inversement proportionnelle au rayon de la pompe. Il en existe deux types, à ailettes ou fonctionnant selon le principe du Vortex. Dans ce dernier cas, l’énergie est transmise au sang par une série de cônes animés d’un mouvement rotatoire par un système d’électro-aimant, créant une pression basse au centre et élevée en périphérie. Il s’agit de pompes non occlusives dont le débit dépend, non seulement de la vitesse de rotation, mais aussi des pressions d’entrée et de sortie, et de la taille des canules d’admission et d’éjection. A vitesse de rotation constante, toute variation du débit doit être interprétée comme une variation des pressions en amont ou des pressions en aval. Ainsi, une diminution de débit correspond à une diminution du remplissage de la pompe centrifuge (hypovolémie, amélioration de la fonction contractile du ventricule assisté, obstacle sur la ligne veineuse) ou à une augmentation des résistances à l’éjection (augmentation des résistances vasculaires, obstacle sur la ligne artérielle). Il existe donc une autorégulation, facilitant la surveillance. Le débit est continu, non pulsé. Dans les conditions physiologiques, il est difficile d’obtenir des débits supérieurs à 5 L.min-1. En dessous d’une certaine vitesse de rotation, le débit peut s’annuler voire s’inverser. Comparée à une pompe de type occlusif en chirurgie cardiaque, la pompe centrifuge entraîne une moindre hémolyse, une activation plaquettaire moins importante ce qui se traduit par un nombre de plaquettes plus élevé en fin d’intervention, une moindre activation du complément et une libération de cytokines moins importante. Les certifications de ce type de pompe préconisent une durée d’utilisation de quelques heures (6 heures), même si des utilisations de plusieurs jours sont courantes. La tête de pompe doit être régulièrement inspectée et auscultée. L’apparition de dépôts ou de bruits anormaux impose le changement immédiat du dispositif. Ce type de matériel est utilisé comme pompe pendant la CEC, en assistance post-CEC [4,5] ou en cas de défaillance primaire du greffon (surtout droite). Ces pompes centrifuges peuvent être utilisées en assistance univentriculaire droite (entre l’oreillette droite et l’artère pulmonaire) ou gauche (entre l’oreillette gauche et l’aorte) ou biventriculaire en associant une assistance ventriculaire droite et une assistance ventriculaire gauche ou dans certains cas en assistance droite-gauche avec oxygénateur dans un système intégré type «ECMO» (extracorporeal membrane oxygenation). Un cas particulier d’assistance univentriculaire gauche entre l’oreillette gauche et l’artère fémorale a été utilisé en post-cardiotomie.[6] La canule d’admission est positionnée par voie percutanée dans l’oreillette gauche en transseptal, via une veine fémorale. La mise en place de cette canule et son bon positionnement sont contrôlés par ETO. La canule de réinjection est mise en place par voie percutanée au niveau d’une artère fémorale. L’intérêt principal de ce type d’assistance gauche est de pouvoir enlever les canules sans avoir à réintervenir chirurgicalement au niveau du thorax. Un type identique d’assistance gauche, entre l’oreillette gauche et une artère fémorale a été utilisé pour la cardiologie interventionnelle et plus récemment en post-cardiotomie. Il s’agit du système TandemHeart.[7,8]

C- Ventricules pulsatiles pneumatiques

Abiomed (BVS 5000) (ABIOMED, Danvers, MA)
Ils sont constitués de deux chambres en polyuréthane entourées d’une coque externe en polycarbonate. La première chambre, ou chambre atriale, se remplie passivement par gravité. La deuxième chambre, ou chambre ventriculaire, est vidée rythmiquement par une énergie pneumatique transmise par une ligne d’activation à partir d’une console qui règle automatiquement en continu le débit. Des valves en polyuréthane assurent le caractère unidirectionnel du débit. Le débit assuré par cette prothèse est de l’ordre de 4 à 5 L.min-1. En cas d’assistance biventriculaire, le débit droit est inférieur au débit gauche d’au moins 10% afin d’éviter une surcharge vasculaire pulmonaire. Les avantages de ce système sont le coût, la facilité de mise en oeuvre et de surveillance, l’autorégulation des débits en fonction des pressions de remplissage. L’inconvénient majeur est représenté par l’hypothermie et la perte de charge induites par la longueur des lignes externes.

Medos [9]
Le ventricule Medos comprend une coque externe transparente et non rigide et un diaphragme en polyuréthane. Les valves, composées de 3 feuillets en polyuréthane, assurent un flux unidirectionnel. La forme de ce ventricule a été étudiée afin d’assurer un débit intra-prothétique le moins turbulent possible. Il existe au dessus de chaque valve un récessus bulbaire(équivalent du sinus de Valsalva) permettant de limiter les accidents thromboemboliques par un meilleur lavage des valves. Ce ventricule existe en plusieurs tailles, ce qui rend possible son utilisation en assistance pédiatrique. En cas d’assistance biventriculaire, la prothèse droite a un volume inférieur de 10% de la prothèse gauche, afin d’éviter tout risque de débit droit supérieur au débit gauche. Ces ventricules peuvent être utilisés en mode asynchrone (à fréquence fixe) ou synchrone et sont alors asservis au signal électrocardiographique. Leurs avantages consistent en leur facilité d’utilisation, le silence des valves (valves non mécaniques), et la possibilité d’assistance pédiatrique.

Thoratec (Thoratec, Berkeley, CA)
Le plus connu et le plus utilisé est le ventricule de Pierce-Donachy . Le sac est suspendu à l’intérieur d’une coque en polycarbonate. A l’entrée et à la sortie, deux valves à disques de Björk-Shiley garantissent le caractère unidirectionnel du débit. Par ailleurs, une sonde à effet Hall est fixée sur la coque externe. Dès que le ventricule est plein, un signal est envoyé à l’unité de contrôle, déclenchant l’éjection. Le ventricule peut fonctionner selon le mode «plein-vide». La fréquence est alors fixée par le débit de remplissage qui est fonction des pressions de remplissage. Les avantages de ce système sont la durabilité et la fiabilité du matériel, les bonnes performances hémodynamiques. Les inconvénients sont la fragilité du système de détection de remplissage complet du ventricule et la taille des canules.
La canule d’admission pour une assistance gauche peut être implantée à la pointe du ventricule gauche ou dans l’oreillette gauche. De même à droite, cette canule peut être implantée à la pointe du ventricule droit ou dans l’oreillette droite. Ces ventricules sont paracorporels. Mais une nouvelle génération de ventricules implantables est en cours d’expérimentation. Leur utilisation en clinique humaine devrait être rapidement proposée. La console actuellement utilisée (VAD System Dual Drive Console) est très volumineuse (76,2 x 59,7 x 129,5cm) et d’un poids élevé (231kg). Elle comporte deux compresseurs internes et deux pompes à vide (pour l’aide au remplissage), une batterie interne utilisée en cas de défaillance de l’alimentation électrique principale ou lors des déplacements du patients. Deux contrôleurs permettent d’effectuer les différents réglages pour l’utilisation d’une assistance biventriculaire. Une nouvelle console portable est depuis peu disponible (TLC-II Driver).[10,11] D’un poids de 9kg, elle permet au patient de déambuler plus facilement voire même de quitter l’hôpital.

Berlin Heart (Mediport Kardiotechnik, Berlin) [12,13]
Le Berlin Heart est constitué d’une coque externe transparente en polyuréthane avec deux valves mécaniques (Sorin Biomedica ) ou en polyuréthane, essentiellement pour les ventricules pédiatriques (disponibles depuis 1992). Il est séparé en deux parties par un diaphragme de 3 couches de polyuréthane. A l’heure actuelle plusieurs tailles de ventricules sont donc disponibles (80, 60, 50, 30, 25 et 10mL). Depuis 1994, les surfaces du système sont pré- éparinées (Carmeda). L’ensemble de la prothèse est transparente, ce qui permet par trans-illumination de contrôler le remplissage et l’éjection mais aussi de  visualiser l’apparition d’éventuels dépôts de thrombose. Les canules sont de différentes tailles avec un diamètre interne de 12.7, 9.5 , 6.4 et 3.2mm. Ces canules en silicone sont armées afin d’éviter tout risque de coudure mais aussi de les préformer pour une meilleure adaptation anatomique. En assistance gauche, trois types de canules d’admission sont disponibles : atriales, apicales et transmitrales (canules atriales avec une extension en silicone et une angulation de 110°).
La partie moyenne des canules est entourée d’un Dacron-velours pour minimiser les risques infectieux au niveau du passage cutané. La console permet un fonctionnement selon le mode «plein-vide» et assure un débit de 6 à 8 L.min-1.

D- Ventricules électriques
Ces ventricules sont surtout utilisés en attente de transplantation cardiaque. Ils permettent en effet des assistances de longue durée, univentriculaires gauches uniquement. Leur utilisation en post-cardiotomie est donc beaucoup moins fréquente que celle des ventricules pneumatiques.

Novacor (Baxter Healthcare Corp., Oakland, CA) [14,15,16]
La prothèse est implantée en arrière des muscles abdominaux avec un conduit d’admission connecté à la pointe du ventricule gauche et un conduit d’éjection connecté à l’aorte ascendante. La pompe est composée d’un électroaimant actionnant deux plateaux disposés de chaque coté d’un sac en polyuréthane. Deux valves biologiques assurent un flux unidirectionnel. Des capteurs situés sur l’électro-aimant et sur les plateaux de la prothèse permettent d’évaluer la vitesse instantanée du remplissage et de l’éjection. Une console externe est prévue pour assurer non seulement l’énergie électrique nécessaire au fonctionnement de l’électroaimant, de visualiser toutes les courbes de fonctionnement, de sélectionner les différents modes, et d’effectuer tous les réglages qui seront mémorisés sur le contrôleur externe. Une console simplifiée est disponible lorsque le patient peut quitter l’hôpital et retourner à son domicile. Cette console personnelle est une source d’énergie avec une batterie interne assurant une autonomie d’environ onze heures. Aucun réglage ne peut être effectué à partir de cette console où ne seront visualisés que les valeurs chiffrées des principaux paramètres de fonctionnement. L’énergie électrique (source principale ou batteries externes) est transmise à la pompe par l’intermédiaire d’un câble sortant au niveau du flanc droit du patient. Ce câble assure aussi la mise à la pression atmosphérique nécessaire pour compenser les variations de volume de la prothèse pendant le remplissage et l’éjection. Enfin, ce câble transmet toutes les informations en provenance des capteurs à un ordinateur sur lequel il est possible de visualiser toutes les courbes de fonction mais aussi d’effectuer tous les réglages.

TCI [17]
Il s’agit de la version électrique du ventricule pneumatique développé par Thermo Cardiosystem. L’énergie pneumatique a été ici remplacée par un moteur de torsion à faible vitesse permettant d’obtenir un volume d’éjection de 83 mL avec des fréquences pouvant varier de 50 à 120 battements par minute. Le mouvement rotatif du moteur est transformé en un mouvement linéaire par l’intermédiaire de deux cames hélicoïdales. Un plateau comprime alors le diaphragme (en biomer de polyréthane et recouvert de billes de titanium afin d’en améliorer la biocompatibilité) actionne un plateau déclenchant alors l’éjection. Deux valves biologiques (Medtronic Blood System) assurent un flux unidirectionnel. Un câble électrique relie la pompe à un contrôleur qui comprend un microprocesseur permettant d’effectuer les réglages et de surveiller les performances du système. Un tube en silastic et recouvert de velours de Dacron assure la mise à la pression atmosphérique de la pompe, et peut éventuellement servir pour activer la pompe de façon pneumatique en cas de panne mécanique. Ce système semble responsable de moins de complications thrombo-emboliques que les autres systèmes actuellement utilisés. Cependant un certain nombre de pannes mécaniques ont nécessité des réinterventions pour changement de prothèses. Les défaillance mécaniques retrouvées avec le système pneumatiques sont aussi présentes avec le système électrique que ce soit avec la ligne d’activation [18], ou une perforation du diaphragme.[19]

CHOIX D’UN SYSTÈME D’ASSISTANCE

Plusieurs critères permettent de choisir un système d’assistance circulatoire. Ce système doit être en effet adapté au patient, à sa pathologie, à la durée escomptée de l’assistance, mais dépend aussi du matériel disponible.

• Degré d’urgence. En cas d’urgence, il faut pouvoir initier rapidement l’assistance circulatoire. Les systèmes simples, si possible avec un abord percutané, trouvent ici une indication de choix . En cas de choc cardiogénique d’origine ischémique, lors de la cardiologie interventionnelle, les systèmes les plus employés sont la CPIA et les pompes centrifuges.
• Durée probable de l’assistance. Une assistance de quelques heures peut être menée efficacement avec les systèmes les plus simples. Au delà d’une semaine, ces systèmes perdent de leur efficacité et l’incidence des complications augmente. Pour les assistances de plusieurs semaines, les ventricules pneumatiques sont performants et fiables. Mais le caractère extracorporel ou paracorporel de ces systèmes ne permet pas une mobilité satisfaisante des patients. Or cette mobilité semble importante pour la réhabilitation lors des assistances de longue durée [20].
• Débit maximum souhaité. Selon les cas, le système implanté doit pouvoir assurer une assistance ou une suppléance totale du coeur. Dans le premier cas, un débit de 2 à 3L.min- 1 est souvent suffisant. Les pompes centrifuges sont le plus souvent utilisées dans cette indication. En revanche, en cas de défaillance circulatoire sévère et prolongée, une suppléance avec un débit de 5 à 6L.min-1, voire plus, est souvent nécessaire. Seuls les systèmes pneumatiques ou électriques sont capables de telles performances hémodynamiques.
• Possibilité de récupération du ventricule assisté. Si une récupération du ventricule assisté est possible, elle doit survenir en quelques jour. Cependant, la récupération est souvent imprévisible, nécessitant alors une assistance de plus longue durée.
• Assistance uni ou biventriculaire. Comme déjà vu lors de la présentation du matériel disponible, certains systèmes peuvent être utilisés en assistance univentriculaire (droite ou gauche) ou biventriculaire, d’autres au contraire ne peuvent être utilisés qu’en assistance univentriculaire gauche. Le choix du système est donc aussi guidé par le tableau clinique, défaillance uni ou biventriculaire.

TRAITEMENT MÉDICAL ASSOCIÉ À L’ASSISTANCE CIRCULATOIRE

Dès la mise en route de l’assistance circulatoire, les doses de catécholamines doivent être diminuées autant que faire se peut. A cela deux justifications :

• le but de l’assistance étant en particulier de reconstituer les réserves en métabolites énergétiques dont le ventricule défaillant était déplété, il est antinomique de prescrire des doses importantes de catécholamines qui augmentent fortement le travail et donc la consommation du myocarde
• au moment du sevrage, il est souvent nécessaire de prescrire à nouveau un traitement inotrope positif. Il est donc indispensable de garder une marge de sécurité. Un traitement anticoagulant est le plus souvent nécessaire. Cependant, ce traitement varie avec le type de système utilisé. Certains systèmes, en effet, ayant un traitement de surface particulier, système préhépariné ou surfaces recouvertes de micro-billes de titanium, ne nécessitent pas de traitement anticoagulant mais éventuellement seulement des anti-agrégeants plaquettaires.

TECHNIQUE DE SEVRAGE

Le moment du sevrage est l’un des éléments clés du succès. Il faut savoir qu’au cours des 24 à 48 premières heures il n’y a pas de différences significatives entre les patients qui pourront être sevrés et ceux qui ne le pourront pas. Ils ont tous alors un profil hémodynamique comparable. Chaque étape de sevrage doit être contrôlée par échocardiographie. De courtes phases d’arrêt complet de l’assistance permettent de se faire une idée plus précise de la récupération mais avec un risque accru d’accidents thrombo-emboliques, nécessitant donc une héparinisation importante. La décision d’ablation de la prothèse ou de reprise de l’assistance doit alors être prise rapidement.
Le sevrage est réalisé par remise en charge progressive du ventricule assisté. De nombreux protocoles de sevrage ont été proposés. Ils dépendent en partie du type de matériel utilisé. Avec les pompes centrifuges, la diminution du débit d’assistance se fait par diminution progressive de la vitesse de rotation. Il ne faut cependant pas oublier qu’en dessous d’une certaine vitesse critique, le débit peut s’annuler brutalement, voire s’inverser. Il est donc recommander de ne pas aller en deçà d’un débit de 1,5L.min-1.
Les ventricules pneumatiques (Thoratec) fonctionnent pendant le temps d’assistance en mode plein – vide, et donc en mode asynchrone à fréquence  variable. Afin de remettre progressivement le ventricule assisté en charge, plusieurs protocoles ont été proposés :

• éjection tous les n cycles cardiaques.[21] Cette méthode à cependant beaucoup d’inconvénients et n’est plus utilisée. Le passage d’une éjection tous les cycles cardiaque à 1 cycle sur 2 diminue de moitié le débit d’assistance. De plus, le sang stagne dans la prothèse avec augmentation du risque d’accidents thrombo-emboliques.
• passage du mode asynchrone plein–vide en mode à fréquence fixe, puis diminution progressive de cette fréquence
• augmentation du retard à l’éjection.
• diminution de l’aide au remplissage. Cette méthode utilisée en restant en mode plein – vide ralentit la fréquence de la pompe et donc diminue le débit d’assistance.
• augmentation de la fréquence et de la durée de systole. Ce protocole proposé récemment évite en grande partie les inconvénients inhérents à un ralentissement de la fréquence.[22]

RÉSULTATS

Certains facteurs de risque de sevrage difficile ou impossible ont pu être individualisés : [23]
Certains sont liés au patient :

• les âges extrêmes de la vie ont un impact négatif sur les résultats ; en chirurgie pédiatrique du fait de la complexité de la cardiopathie congénitale et du matériel disponible pour ce type de patient, mais aussi pour les sujets âgés de plus 70 ans du fait de la sévérité de l’atteinte myocardique et des co- morbidités.
• fonction myocardique altérée en préopératoire
• présence d’une défaillance multi-viscérale, stigmate d’un bas débit sévère et prolongé,

Certains sont liés à l’acte chirurgical :

• chirurgie en urgence, surtout après échec de gestes de cardiologie interventionnelle
• traitement chirurgical non optimum
• défaut de protection myocardique
• chirurgie longue avec une CEC de plus de 4 heures

D’autres, enfin, sont représentés par des complications survenant après l’implantation de l’assistance :

• saignement important qu’il soit d’origine chirurgicale mais surtout biologique, secondaire à la survenue d’une coagulation intra vasculaire disséminée
• insuffisance rénale
• complications neurologiques
• récupération tardive

Globalement, les résultats peuvent paraître décevants : environ 40 à 50% de patients pouvant être sevrés de l’assistance et 25% de patients sortis vivants de l’hôpital.[24] Une série plus importante et plus récente retrouve des résultats comparables. [25] Le matériel utilisé (pompes centrifuges ou ventricules pneumatiques) n’influence pas ces résultats.
Les résultats sont meilleurs après assistance univentriculaire gauche qu’après assistance biventriculaire du fait même du caractère plus péjoratif de la défaillance biventriculaire ayant motivé ce dernier type d’assistance.

CONCLUSIONS

Malgré l’amélioration des techniques chirurgicales, et en particulier de la protection myocardique, mais aussi de la prise en charge périopératoire de ces patients, la survenue d’un bas débit cardiaque rebelle au traitement médical est de plus en plus rare. En cas d’échec de sevrage de la CEC malgré ce traitement, une assistance circulatoire peut être proposée. Dans les meilleurs des cas, après quelques heures ou quelques jours d’assistance, le ou les ventricules défaillants peuvent récupérer une fonction satisfaisante, permettant un sevrage progressif de l’assistance. Dans le cas contraire, une transplantation cardiaque peut être proposée. Il s’agit là d’une indication actuellement exceptionnelle qui nécessite un matériel pouvant assurer une assistance de longue durée.
Les résultats peuvent globalement paraître décevants, mais il faut garder à l’esprit que, sans cette thérapeutique, l’ensemble de ces patients serait décédé.

RÉFÉRENCES

1. Smedira NG, Blackstone EH. Postcardiotomy mechanical support: risk factors and outcomes Ann Thorac Surg 2001 ; 71 : S60-6.

2. Samuels LE, Kaufman MS, Thomas MP, Holmes EC, Brockman SK, Wechsler AS. Pharmacological criteria for ventricular assist device insertion following postcardiotomy shock: experience with the Abiomed BVS system. J Card Surg 1999 ; 14 : 288-93.

3. Bavaria JE, Furukawa S, Kreiner G, Gupta KB, Streicher J, Edmunds LH Jr. Effect of circulatory assist devices on stunned myocardium. Ann Thorac Surg 1990 ; 49 : 123–8

4. Geiran O, Lindberg H, Ovrum E, Froysaker T. Experiences with closed chest temporary atrio-arterial, ventricular bypass with a centrifugal pump after open heart surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1989 ; 3 : 44-51.

5. Hoy FB, Mueller DK, Geiss DM et al. Bridge to recovery for postcardiotomy failure: is there still a role for centrifugal pump. Ann Thorac Surg 2000 ; 70 : 1259-63.

6. Pavie A, Nzomvuama A, Bonnet N, Bors V, Léger P, Gandjbakhch I. Assistance ventriculaire gauche par canulation transseptale percutanée. J Chir Thorac Cardiovasc 1999 ; 3 : 113-7.

7. Vranckx P, Foley DP, de Feijter PJ, Vos J, Smits P, Serruys PW. Clinical introduction of the TandemHeart, a percutaneous left ventricular assist device, for circulatory support during high-risk percutaneous coronary intervention. Int J Cardiovasc Intervent 2003 ; 5 : 35-9.

8. Pitsis AA, Dardas P, Mezilis N, Nikoloudakis N, Filippatos G, Burkhoff D. Temporary assist device for postcardiotomy cardiac failure. Ann Thorac Surg 2004 ; 77 : 1431-3.

9. Thuaudet S. The Medos ventricular assist device system. Perfusion 2000; 15: 337-343.

10. Farrar DJ, Buck KE, Coulter JH, Kupa ET. Portable pneumatic driver for the Thoratec ventricular assist device. ASAIO J 1997 ; 43 : 631-634.

11. Von Segesser LK, Tkebuchava T, Leskosek B, Marty B, Pei YC, Turina M. Biventricular assist using a portable driver in combination with implanted devices: preliminary experience. Artif Organs 1997 ; 21: 72-75.

12. Drews T, Loebe M, Hennig E, Kaufmann F, Muller J, Hetzer R. The “Berlin Heart“ assist device. Perfusion 2000 ; 15: 387-396.

13. Hetzer R, Loebe M, Potapov EV, Weng Y Stiller B, Hennig E, Alexi-Meskishvili V, Lange PE. Circulatory support with pneumatic paracorporeal ventricular assist device in infants and children. Ann Thorac Surg 1998 ; 66 : 1498-1506.

14. Portner PM, Oyer PE, Pennington DG, Baumgartner WA, Griffith BP, Frist WR, Magilligan DJ, Noon GP, Ramasany N, Miller PJ. Implantable electrical left ventricular assist system: bridge to transplantation and the future. Ann Thorac Surg 1989 ; 47 : 142-150.

15. Di Bella I, Pagani F, Banfi C, Ardemagni E, Capo A, Klersy C, Vigano M. Results with the Novacor assist system and evaluation of long-term assistance. Eur J Cardiothorac Surg 2000 ; 18 : 112-116.

16. Loisance DY, Jansen PGM, Wheeldon DR, Portner PM. Long-term mechanical circulatory support with the wearable left ventricular assist system. Eur J Cardiothorac Surg 2000 ; 18 : 220-224.

17. Frazier OH. First use of an untethered, vented electric left ventricular assist device for long-term support. Circulation 1994 ; 89 : 2908-2914.

18. Pantalos GM, Marks JD, Richardson EE, Nelson KE, Long JW. Successful repair of a ventricular assist system percutaneous lead. ASAIO J 1999 ; 45 : 619-621.

19. Bonkohara Y, Minami K, Arusoglu L, El-Banayosy A, Fey O, Sarnowski P, Körfer R. A fatal mechanical disorder of the TCI HeartMate left ventricular assist system. J Thorac Cardiovasc Surg 1999 ;118 : 769-770.

20. Morrone TM, Buck LA, Catanese KA, Goldsmith RL, Cahalin LP, Oz MC, Levin HR. Early progressive mobilization of patients with left ventricular assist devices is safe and optimizes recovery before heart transplantation. J Heart Lung Transplant 1996 ; 15 : 423-9.

21. Termuhlen DF, Swartz MT, Pennington DG, Samuels LD, McBride LR, Kanter KR, Ruzevich SA. Predictors for weaning patients from ventricular assist devices. ASAIO 1988 ; 11 : 131-9.

22. Slaughter MS, Silver MA, Farrar DJ, Tatooles AJ, Pappas PS. A new method of monitoring recovery and weaning the Thoratec left ventricular assist device. Ann Thorac Surg 2001 ;7 1 :2 15-8.

23. Pae WR, Miller CA, Matthews Y, Pierce WS. Ventricular assist devices for postcardiotomy cardiogenic shock . A combined registry experience. J Thorac Cardiovasc Surg 1992 ; 104 : 541-52.

24. Pae WE, Pierce WS, Pennock JL, Campbell DB, Waldenhausen JA. Long-term results of ventricular assist pumping in postcardiotomy cardiogenic shock. J Thorac Cardiovasc Surg 1987 ; 93 : 434–41.

25. Doll N, Kiaii B, Borger M, Bucerius J, Krämer K, Schmitt DV, Walther T, Mohr FW. Five-year results of 219 consecutive patients treated with extracorporeal membrane oxygenation for refractory postopérative cardiogenic shock. Ann Thorac Surg 2004

Retour Caen