Analyse systémique d'un cas : Les enseignements du Titanic

X.RICHOMME
Direction des risques - Générale de Santé

Depuis près d’une décennie, nous assistons à une augmentation progressive du nombre de sinistres déclarés au sein des établissements de soins. En 10 ans le nombre de déclarations a progressé de 251 %, ce qui a engendré une augmentation des coûts payés par les assureurs de 239%. Les causes de cette tendance sont d’une part la médiatisation des accidents, mais aussi la vigilance accrue des patients et enfin l’évolution de la jurisprudence centrée autour du patient (loi du 4 mars 2002).
Il est certain maintenant que 15% des réclamations touchent une vigilance (pharmacovigilance, hémovigilance, matériovigilance, etc.) ou un problème d’hygiène (infections nosocomiales).
Les accidents médicaux représentent par ailleurs 85% des réclamations. Ces accidents sont généralement précédés d’une succession d’incidents (ou  dysfonctionnements), relevant d’une défaillance dans l’organisation. Ces incidents sont cependant souvent prévisibles donc évitables.
Quand la pérennité d’un système est menacée, une solution consiste à examiner les exemples tirés de la Nature et du comportement des humains pour en tirer des enseignements. Le but de cette présentation n’est pas de donner la solution en matière d’organisation d’un bloc opératoire où l’on pratique la CEC, mais plutôt de sensibiliser l’auditoire à la nécessité de l’analyse systémique des incidents et accidents survenus dans la pratique quotidienne et à la nécessité pour chacun de définir son rôle par rapport aux autres au sein de son équipe.
Pour cela nous tenterons de donner des clés et des sujets de réflexion en mettant en parallèle le naufrage du Titanic et certaines fables de La Fontaine. En effet, chacun de nous se situe quelque part entre l’idéal brossé par La Fontaine et l’anti-modèle du Titanic. Même si un bloc de chirurgie cardiaque ne navigue pas forcément au milieu des icebergs, nous verrons que ce drame qui vit la disparition de plus de 1500 passagers aurait pu être sinon évité tout du moins minimisé si chacun avait respecté les règles et exigences inhérentes à sa fonction sur le navire. Un bloc opératoire est bien souvent comme un navire avec un passager (le patient), un commandant (le chirurgien), parfois des officiers en second, toujours des hommes d’équipages et un armateur. Dans le cas du naufrage du Titanic, de nombreux dysfonctionnements sont survenus. Les procédures, lorsqu’elles existaient, permettant de régler ces incidents n’ont pas forcément été respectées. Les garde fous ont à chaque fois été débordés et l’accident est survenu. L’examen de ce drame nous apporte six clés, points de départ de notre réflexion. Ces réflexions pourront alors être mises en parallèle avec les textes de La Fontaine puisqu’elles en sont le contrepoint dans la vie réelle.
La première réflexion sera la curiosité, à mettre en parallèle avec l’hirondelle et les petits oiseaux. En effet, comme dans beaucoup de crises, celle-ci était annoncées par des «messages faibles» qui auraient dû attiser la curiosité de l’équipage. Sommes-nous nous-mêmes à l’écoute des signes avant-coureurs de situations à risques ? se laver les mains systématiquement avant et après tout contact avec un patient, même en cas de port de gant et immédiatement en cas de contact avec des liquides potentiellement contaminants ;

La deuxième sera la cohésion, illustrée par le vieillard et ses enfants. En effet, le Titanic est l’exemple parfait du cloisonnement, aussi bien architectural qu’organisationnel. Difficile alors de faire circuler l’information et agir de façon transversale dans ces conditions… Quelle est la cohésion de notre équipe ?

La troisième sera l’anticipation, contrepoint des souris et le chat-huant. Le danger était prévisible et les dispositifs étaient inexistants ou peu opérationnels. L’équipage ne savait pas les faire fonctionner, le drame n’était pas anticipé. En CEC, quels sont nos systèmes de sécurité ? Savons nous les utiliser ?

La quatrième, la prudence, sera à rapprocher du lion et le moucheron. Tout le monde à bord du Titanic a pêché par excès de confiance, se reposant sur les caractéristiques faussement rassurantes de l’environnement. En CEC, existe-t-il des interventions «faciles» ?

La cinquième, la mémoire découle d’un discours à Monsieur le duc de la Rochefoucauld. Le commandant et son équipage n’ont pas tenu compte de l’expérience des autres, voire de leur propre expérience. Pourtant, la mémoire statistique, la mémoire technique et l’absence de mémoire immédiate, si elles avaient été étudiées, auraient probablement permis de gérer la crise autrement. Quelle mémoire avons-nous des incidents de CEC ?

Enfin, la sixième et dernière clé concerne la confiance que nous retrouvons dans le chartier embourbé. Le contrat de confiance concernant le Titanic et la White Star Line a été rompu dès le départ. Contrat rompu avec l’océan, rompu par les contingences financières des dirigeants et surtout le lendemain du naufrage avec les familles, puisqu’il y aura un démenti formel de l’armateur quant à l’accident. Quel est le coût d’une CEC, quel est le coût d’un incident ? Tant sur le plan financier que pénal et surtout humain…
Ainsi, avec Scott Berglund, éditorialiste au Loss Minimizer, nous retiendrons de cette étude de cas que :

Une communication claire et précise entre les membres de l’équipe est essentielle. En effet, ce serait une erreur de penser que la dramatique rencontre du Titanic et d’un iceberg était imprévisible. Les opérateurs radio d’autres navires avaient prévenu le Titanic de la présence de nombreux iceberg dans la région. Le capitaine Smith n’en a pas tenu compte, pas plus que le responsable de la White Star Line auquel il avait transmis le message. De tels défauts d’interprétation par les membres de l’équipe ou le patient, sont inévitables si l’on ne consacre pas une attention suffisante à la qualité de la transmission d’information.
Les procédures validées doivent être respectées. En cette période de risque, le Titanic aurait dû suivre une route plus au sud, et ce n’est que tardivement que le capitaine Smith tenta de la rejoindre. Afin de minimiser les variations de pratique au sein d’une structure, il est nécessaire d’élaborer, de valider des procédures et de les appliquer de manière à guider l’activité.
Rien ni personne n’est «insubmersible». Le défi des dirigeants de la White Star Line était simple : construire le navire le plus grand, le plus luxueux et le plus rapide qui ait jamais existé. Malgré l’évolution des techniques, le risque nul n’existe pas et nécessite de la part des professionnels une vigilance accrue. La compétence effective de l’équipe est impérative. La nuit était claire, et l’officier de garde fit confiance à la lumière des étoiles pour repérer d’éventuels icebergs. L’opérateur radio, très occupé à transmettre les messages personnels des passagers, ne trouva pas le temps de répercuter les avertissements émanant de deux navires différents. Apercevant une énorme masse noire, l’officier de quart tenta désespérément de faire virer trop tard sur bâbord l’immense navire, mais l’accident survint alors que l’iceberg longeait le bateau. Il appartient à tous les membres de l’équipe de ne pas négliger une information qui lui est transmise.
Chaque membre de l’équipe doit avoir une connaissance précise des responsabilités et tâches qui lui incombent. L’absence du capitaine au moment crucial, la modification de la route sans information claire au second, l’absence de conscience de la part de l’opérateur radio de l’importance de son rôle, les issus de secours bloquées, la mauvaise gestion des opérations de sauvetage dans un contexte de confusion et de panique ont été autant de dysfonctionnement qui ont contribué au drame. Face à la multiplication des causes potentielles d’incidents le seul garant est le respect scrupuleux des règles éprouvées de sécurité.
 

En conclusion, on voit bien qu’un accident est souvent prévisible puisque résultant le plus souvent d’une série de dysfonctionnements. Ces derniers résultent généralement d’un défaut d’organisation ou d’un défaut de respect des procédures mises en place. Les barrières qui auraient pu stopper la machine sont alors débordés. Chaque nouveau patient est à chaque fois une nouvelle transatlantique. Le commandant peut être très expérimenté, si ses seconds et ses hommes d’équipage ne sont pas aguerris aux manoeuvres, la rencontre d’obstacles devient vite un vrai cauchemar. Ainsi, la gestion des risques en CEC n’est-elle pas qu’une affaire de réglementation. Il s’agit en effet d’avoir une approche de gestion collective du risque, intégrée dans la pratique quotidienne au sein du bloc opératoire. La communication, l’anticipation, la compétence et la culture positive de l’erreur en sont les maîtres mots. Cela passe alors par un changement fondamental de culture. En cas d’accident, l’enquête ne doit porter alors plus sur les individus mais bien sur les causes. L’analyse systémique de cas, le suivi des déclarations de matériovigilance, la mise en place d’un signalement des évènements indésirables sont autant d’outils à la disposition des acteurs de la CEC pour en appréhender les risques et améliorer sans cesse la prise en charge de leurs patients.

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