La présence d’une TIH de type 2 dans les antécédents d’un patient devant subir une chirurgie cardiaque sous CEC pose le problème de l’anticoagulation. Plusieurs alternatives sont possibles dont l’utilisation du danaparoïde sodique (Orgaran®). L’Orgaran® est un héparinoïde de synthèse composé d’un mélange de glycosaminoglycanes, dépourvu d’héparine et à très faible taux de réactivité croisée avec l’héparine. Les modalités d’utilisation de l’Orgaran® en CEC sont encore mal définies (1, 2, 3).

Nous rapportons ici deux cas d’utilisation de l’Orgaran® en CEC selon le même protocole mais avec des suites postopératoires très différentes.

Une femme de 79 ans est adressée pour un redux de remplacement valvulaire aortique. L’arrêt de l’aspirine est difficile à préciser mais date d’au moins 48 h avant l’intervention. On signale une TIH dans les suites de la première intervention. L’intervention est réalisée sous Orgaran® selon le protocole suivant : 50 UI/kg IV à l’induction de l’anesthésie et 50UI/kg dans la CEC. On dose l’activité antiXa pour obtenir un antiXa entre 0,9 et 1,1 UI/ml pendant la CEC (temps de CEC : 45 min). En fin d’intervention, présence d’un saignement diffus justifiant l’administration de protamine à raison de 1,2 mg pour 100UI d’Orgaran® utilisées. Les suites opératoires seront marquées par un saignement majeur (>2740 ml/12H) nécessitant l’administration de protamine, PFC (2), CG (6), CPU (11), aprotinine (Trazylol®) et de fibrinogène (Clottagen®). L’arrêt du saignement après la 12e heure autorise alors l’administration d’Orgaran® en perfusion à partir de la 16e heure (75 UI/kg/jour). La posologie est adaptée pour obtenir un antiXa > 0,9 UI/ml. On retire les drains sans complication à J3. On débute le Sintrom® à J3. L’Orgaran® est arrêté à J6 après équilibration du TP.

Un homme de 38 ans est adressé pour un infarctus avec insuffisance mitrale ischémique. On réalise un RVM+PAC sous CEC. A J8, on constate l’apparition d’une TIH. On prend le relais de l’héparine par Sintrom®. Désinsertion prothétique septique après 3 mois. Décision de RVM redux. Arrêt du Sintrom® et perfusion continue d’Orgaran® (75 UI/kg/jour) adaptée pour obtenir un antiXa > 0,7 UI/ml. Administration de 50 UI/kg IV à l’induction et 50 UI/kg dans la CEC. CEC de 60 min. Pas de saignement clinique en fin d’intervention. Pas d’administration de protamine. Les suites postopératoires seront simples avec un saignement < 500 ml/48 h. On introduit l’Orgaran® (75 UI/kg/j) à H4. Ablation des drains sans complication à J2. Introduction du Sintrom® à J3. Arrêt de l’Orgaran® après équilibration du TP à J5. Nouvelle désinsertion prothétique après un mois. Même protocole pour l’Orgaran®. CEC de 3H nécessitant l’administration de 1500 UI d’Orgaran® après 60 et 120 min pour maintien de l’antiXa > 0,9 UI/ml. Pas de saignement clinique en fin d’intervention. Pas d’administration de protamine. Pas de saignement pathologique en postopératoire. Départ de la perfusion d’Orgaran® à H4. Ablation des drains sans complication à J3. Relais Sintrom® à J3 et arrêt de l’Orgaran® à J5.

L’Orgaran® administré selon notre protocole est une alternative sûre à l’héparine pour une CEC. Bien que les doses utilisées soient très inférieures aux doses préconisées dans la littérature, ce protocole nécessite cependant l’arrêt de l’aspirine au moins 7 jours avant l’intervention sous peine d’induire un saignement majeur. En cas d’urgence chirurgicale, l’administration prophylactique d’aprotinine à forte dose selon Royston est licite ainsi que l’administration de concentrés plaquettaires en fin d’intervention en cas de saignement pathologique.

1. DohertyDC, Ortel TL, De Bruijn N et al. « Heparin -free » cardiopulmonary bypass : first reported use of heparinoïd (Org 10172) to provide anticoagulation for cardiopulmonary bypass. Anesth 1990; 73: 562-5

2. Wilhelm MJ, Schmid C, Kececioglu D et al. cardiopulmonary bypass in patients with heparin-i, duced thrombocytopenia using Org 10172. Ann thorac Surg 1996; 61: 920-4

3. Gitlin SD, Deeb M, Yann C et al. Intraoperative monitoring of danaparoid sodium anticoagulation during cardiovascular operations. J Vasc Surg 1998; 27: 568-75