L’évolution technologique permet de mettre à la disposition du perfusionniste des systèmes de surveillance de plus en plus nombreux et perfectionnés. Le choix de ces équipements reste cependant difficile, notamment en raison de la rareté des études concernant la fréquence des accidents et complications de la CEC. Ce choix répond à des considérations diverses et varie en fonction des équipes, des recommandations professionnelles, des expériences locales, de certaines pratiques spécifiques, des disponibilités et également du coût du matériel. Le statut du centre, secteur privé ou secteur public, peut induire des différences dans les stratégies d’équipement, liées au mode de financement, aux différences de recrutement, ou à une vocation d’enseignement et de recherche. De même, le niveau d’activité du centre peut influer sur la stratégie d’équipement.

Le but de cette enquête est de répertorier les systèmes de surveillance employés pendant la CEC en 2001 dans les différents centres de chirurgie cardiaque français et de faire une comparaison entre les centres selon leur statut et leur niveau d’activité.

Un questionnaire portant sur les systèmes de surveillance utilisés pendant la CEC a été envoyé durant le mois d’octobre 2001 aux 66 centres Français répertoriés sur l’annuaire des centres de chirurgie cardiaque 2000 (1). Ce questionnaire était adressé à un correspondant «référent », anesthésiste ou perfusionniste. En cas de réponse incomplète ou imprécise, un complément de réponse était demandé par contact téléphonique ou par messagerie électronique. En cas d’absence de réponse au bout de 2 mois, une relance téléphonique et éventuellement l’envoi d’un second courrier était réalisé. L’anonymat des réponses était garanti par la destruction des fiches d’identification des centres à la fin de l’étude. Une copie du questionnaire est jointe en annexe (cf annexe).

Les pratiques de surveillance ont été analysées de manière globale ainsi qu’en fonction du statut (public ou privé) et du niveau d’activité des centres en les répartissant en trois groupes en fonction du nombre de CEC annuelles. Les comparaisons statistiques ont été réalisées à l’aide du test de Chi2.

Sur les 66 centres contactés, 48 (73 %) ont répondu (20 centres du secteur privé et 28 centres du secteur public). Ce taux de réponses, bien que légèrement inférieur à celui d’études similaires (2) (3) (4) (5), reste cependant probablement suffisant pour être représentatif des pratiques de surveillance de la CEC en France.

Après réception des réponses, les centres ont été répartis en 3 groupes en fonction de leur niveau d’activité, 16 centres ayant une activité inférieure ou égale à 500 CEC annuelles, 15 centres ayant une activité intermédiaire entre 500 et 800 CEC annuelles et 17 centres ayant une activité supérieure ou égale à 800 CEC annuelles.

Centres privés et centres publics ont des taux de réponse similaire (69 % vs 76 %) ce qui rend possible la comparaison des pratiques entre ces deux secteurs. Par contre le nombre de CEC des centres n’ayant pas répondu est inconnu et il est possible (mais cependant peu probable) que l’absence de réponse et le niveau d’activité soient liés. La validité de la répartition en fonction du niveau d’activité reste donc plus hypothétique.

Les 48 centres ayant répondu réalisent 31 709 CEC par an (ce chiffre est approximatif car la plupart des centres ont renvoyé un chiffre approché à la dizaine de leur niveau d’activité), ce qui correspond à une forte augmentation du nombre de CEC depuis 17 ans (2). Cette augmentation est liée à un accroissement du nombre de centres réalisant ces procédures : 66 contre 41 en 1984, mais également à une augmentation d’activité de chaque centre : 439 CEC par centre en moyenne en 1984 contre 670 actuellement (maximum 1 453, minimum 250). Dix huit centres ont également une activité pédiatrique réalisant un total de        2 203 CEC annuelles (5 CEC à 600 CEC selon les centres). Si cette activité est en augmentation en valeur absolue depuis 1984 (1 915 CEC), sa part relative par rapport à la CEC adulte est presque divisée par 2, passant de 12 % à 7 % de l’activité totale de CEC (tableau 1).

Il existe une liaison significative entre le nombre de CEC et le statut du centre. Les centres ayant une activité importante sont majoritairement des centres du secteur public (76 %) contrairement aux centres à faible et moyenne activité ou la répartition entre les deux secteurs reste équivalente (figure 1).

Le perfusionniste est assisté dans 40 % des centres. Sans que cela soit significatif, cette proportion tend à diminuer avec l’activité du centre (figure 2). Il est possible que les centres ayant une activité importante aient une équipe de perfusionnistes rapportée au nombre de CEC moins nombreuse, ce qui limiterait les possibilités d’aide. Il est cependant à noter que le seul centre français ayant en permanence 2 perfusionnistes en salle fait partie des centres ayant une forte activité.

La vérification de l’appareil de CEC au moyen d’une check-list est pratiquée par 80 % des centres. Ces chiffres sont similaires à ceux retrouvés en Australie il y a 5 ans (6) et inférieurs aux 94,5 % retrouvés aux USA en 2000 (7). La répartition de l’utilisation ou non d’une check-list en fonction de l’activité du centre n’est pas homogène. Les centres n’utilisant pas de check-list font partie des centres ayant une activité faible ou forte alors que les centres ayant une activité intermédiaire l’emploient systématiquement (figure 3) sans que l’on retrouve d’explication claire à ce phénomène.

La surveillance du système nerveux central semble rarement pratiquée si l’on analyse séparément les chiffres pour chaque appareil, EEG, Doppler, SvO2 jugulaire, «NIRS» (figure 4). Cependant 42 % des centres utilisent au moins l’un de ces 4 appareils, avec une fréquence d’utilisation qui semble augmenter avec l’importance du centre (31 %, 40 % et 53 % respectivement pour les centres petits, moyens et importants). La fréquence d’utilisation de l’EEG a diminué depuis 1984 (26 % en 1984 vs 17 % actuellement) (2). Cependant les centres à forte activité le surveillent plus fréquemment, malgré la faible performance de ce type de surveillance (8). Si l’on n’analyse que l’utilisation du Doppler transcranien, de la SvO2 jugulaire ou de la «NIRS», la fréquence d’utilisation d’un monitorage neurologique est identique quelle que soit l’activité du centre.

Dix-huit centres (40 %) surveillent la profondeur de l’anesthésie en utilisant l’indice bispectral (17 centres) ou plus rarement la surveillance des potentiels évoqués auditifs (5 centres). Ce type de surveillance tend à être plus fréquemment employé par les centres participant au service public (50 % des centres) que par les centres privés (25 %) sans que cette différence soit significative (figure 5).

Une alarme de niveau est utilisée systématiquement par 52 % des centres alors que 24 % n’en emploient jamais (figure 6). Cette alarme de niveau est associée à un asservissement de la pompe dans 85 % des centres. Ce chiffre de 52 % apparaît faible si l’on se réfère aux chiffres retrouvés à l’étranger :

• 76 % au Royaume-Uni en 1994 (4)

• 70 % aux USA en 2000 (7) (ces chiffres n’ont cependant pas évolué depuis 1986) (9)

• 100 % en Australie en 1997 (6)

L’utilisation des alarmes de niveau fait partie des recommandations pour la pratique clinique dans ces trois pays (10) (11) (12). Ce n’est pas le cas en France ce qui pourrait expliquer ces différences de pratique. L’utilisation d’une alarme de niveau est cependant en augmentation si l’on se réfère au chiffre de 1 centre équipé sur 8 en 1990 dans une enquête portant sur la région Ouest (13). Le nombre de centres n’employant pas d’alarme de niveau a peut-être été également surestimé par notre étude. Deux centres n’utilisant pas d’alarmes de niveaux ont signalé n’utiliser que des systèmes clos (et ont été exclu du décompte), il est possible que d’autres centres dans le même cas ne l’aient pas signalé, cette information n’étant pas demandée explicitement dans le questionnaire.

Alors que l’on ne constate pas de différence d’équipement en alarme de niveau en fonction de la catégorie du centre, le niveau d’activité est corrélé avec l’équipement en détecteur de bulles (figure 7). Les centres ayant une activité moyenne sont les mieux dotés, que ce soit sur le circuit principal (60 % pour une moyenne générale à 38 %), ou sur le circuit de cardioplégie (20 % pour une moyenne générale à 6 %), sans qu’il y ait d’explication évidente à cette différence.

La différence d’équipement avec les USA sur ce type de matériel est importante : 88 % de détecteurs de bulles sur le circuit principal en 2000 (7).

L’utilisation de l’ETO pour contrôler la vidange des cavités cardiaques semble légèrement plus pratiquée par les centres privés et par les centres ayant une faible activité sans que l’on atteigne un seuil de significativité (figure 8). Il est cependant possible que la taille du centre ou son statut puisse avoir une influence sur la pratique de l’ETO par le biais d’une plus grande disponibilité au bloc opératoire des échographistes ou de l’appareil d’ETO (souvent un appareil par centre quel que soit le niveau d’activité).

Si l’on excepte la surveillance de la température à l’aide de la sonde de Swan-Ganz, pratiquée par 6 centres mais qui ne permet pas de surveillance réelle durant la CEC, 1 centre ne réalise pas de surveillance de la température du patient durant la CEC et 7 centres n’utilisent qu’un seul site de surveillance (vessie le plus souvent). Si l’on compare les résultats de cette étude (figure 9) à ceux retrouvés en 1984 (2), la surveillance de la température rectale reste la plus employée (71 % vs 78 % en 1984) devant la température œsophagienne (65 % vs 69 % en 1984), mais on constate le développement de la surveillance de la température naso ou oropharyngée (50 % vs 22 % en 1984) et l’apparition de nouveaux sites de mesure, vésicale (58 %) et tympanique (23 %).

La surveillance de la température des lignes artérielles et veineuses est pratiquée par 90 % des centres (figure 10). Les 5 centres ne surveillant pas la température des lignes font partie des centres ayant une activité moyenne ou importante. La surveillance de la température du circuit d’eau est par contre pratiquée plus fréquemment par les centres à activité moyenne ou importante, seulement 56 % des centres ayant une faible activité surveillent ce paramètre. Ces différences ne trouvent pas d’explications claires et peuvent être fortuites. La surveillance de la température du circuit de cardioplégie est réalisée par 44 % des centres, mais l’absence de renseignements sur le type de cardioplégie pratiquée par les différents centres limite l’interprétation que l’on peut faire de ce résultat (figure 11).

Vingt et un pour cent des centres surveillent les pressions à la sortie de l’oxygénateur (figure 12). Ce chiffre est faible comparé à ceux retrouvés dans les pays Anglo-Saxons. Cent pour cent des centres Australiens surveillaient la pression du circuit en 1993 (3), 94 % aux USA en 2000 (7). Seulement deux centres surveillent les pressions en amont et en aval de l’oxygénateur afin de dépister un phénomène de montée de pression au niveau de l’oxygénateur (14). La surveillance de la pression au niveau du circuit de cardioplégie est utilisée beaucoup plus fréquemment (73 % des centres). Elle est cependant moins pratiquée qu’aux USA où cette surveillance est quasi systématique (7).

Seulement 44 % des centres surveillent l’oxymétrie des gaz à l’entrée de l’oxygénateur (figure 13). Ces chiffres sont comparables à ceux retrouvés à l’étranger [24 % au Royaume-Uni en 1994 (4), 43 % en Australie en 1997 (6), 53 % aux USA (7)] bien que la surveillance de l’oxymétrie fasse partie des recommandations des sociétés professionnelles de ces trois pays (10) (12) (11). Tous les centres qui surveillent l’oxymétrie à la sortie de l’oxygénateur le font également à l’entrée. Cette surveillance n’est donc pas utilisée comme une alternative au monitorage des gaz à l’entrée de l’oxygénateur. L’utilisation de la capnographie pour surveiller la PeCO2 des gaz en sortie de l’oxygénateur est d’autant plus développée que les centres ont une faible activité. La raison de ce phénomène n’est pas évidente

La surveillance de la SvO2 et de l’hématocrite en continu est quasi systématique (98 % des centres) contrairement aux pays anglo-saxons où cette surveillance n’est pratiquée que par environ 75 % des centres. En Australie où la surveillance de la SvO2 et de l’hématocrite ne fait pas partie de recommandations professionnelles, la fréquence de cette surveillance n’évolue pas entre 1993 (3) et 1997 (6). Ce défaut d’équipement semble donc plus lié, au moins pour ce pays, à une attitude différente vis-à-vis de la surveillance de la CEC qu’à un retard d’équipement. Concernant la mesure des gaz du sang (figure 14), la surveillance en continu est pratiquée par 25 % des centres, soit légèrement moins qu’aux USA ou 36 % des centres l’utilisent (7). On constate pour ce type d’appareil une différence selon le niveau d’activité, les centres ayant une activité intermédiaire semblent plus fréquemment équipés d’une mesure en continu que les autres centres, les centres à faible activité privilégiant l’installation d’un appareil de gazométrie en salle ou dans l’enceinte du bloc. L’appareil de gazométrie reste localisé hors de l’enceinte du bloc opératoire dans 40 % des centres, tout comme l’appareil de biochimie pour 46 % des centres (figure 15).

La saisie informatique des paramètres de surveillance reste peu développée et n’est utilisée que par 35 % des centres (figure 16).