Hormis les cas d’urgence, d’impossibilité ou de refus du patient d’être informé, un médecin est tenu de lui donner une information loyale, claire et appropriée sur les risques graves afférents aux investigations et soins proposés, et il n’est pas dispensé de cette obligation par le seul fait que ces risques ne se réalisent qu’exceptionnellement (7 octobre 1998).

Ces risques graves peuvent se définir comme étant ceux qui sont de nature à avoir des conséquences mortelles, invalidantes ou esthétiques graves, compte tenu de leurs répercussions psychologiques et sociales. La notion de « conséquence invalidante » doit s’entendre comme celle qui aboutit à la perte ou à la forte diminution d’une fonction (perte totale ou partielle de la vue, de l’ouïe, du goût, de l’usage d’un ou de plusieurs membres, du contrôle des fonctions naturelles, de la sexualité...).

Selon l’article 35 du code de déontologie la notion de « limitation thérapeutique à l’information » doit être justifiée par le médecin. Le seul fait que l’intervention soit médicalement nécessaire ne justifie pas l’absence d’information. Le médecin n’est pas tenu de convaincre le patient du danger de l’acte médical qu’il demande. Le médecin doit s’efforcer d’obtenir le consentement éclairé du patient (et de son entourage).

1. Anesthésie générale et réanimation post opératoire cf. SFAR

2. Transfusion cf. SFAR

3. CEC : désamorçage, emboles

4. Cardiaques : arrêt d’un cœur ± altéré

5. Neurologiques : AVC et troubles cognitifs

6. Rénaux : réanimation longue et mortalité accrue

7. Digestifs : parfois au-delà de l’hospitalisation

8. BPCO : réanimation longue et possible trachéotomie.

Une réanimation prolongée peut découler de certaines de ces complications. Le patient et son entourage doivent être avertis de cette éventualité.

Certains aspects de cette information sont une source considérable d’inquiétude des patients et de leur famille en post- pératoire : ce sont les problèmes neurologiques. En dehors de la rarissime embolie gazeuse dont le traitement est bien codifié, quatre types de complications neurologiques non rares peuvent être décrits au décours des pontages aortocoronariens, interventions considérées autrefois comme peu emboligènes :

1. Les AVC : 1,5 à 5,2 % dont la fréquence augmente considérablement avec l’âge des patients.

2. Les délires post opératoires décrits chez 10 à 30% des patients

3. Les altérations à cours terme (6 semaines à 6 mois) des fonctions cognitives

4. Et parfois les altérations à long terme (6 mois à 5 ans) des fonctions cognitives qui doivent faire l’objet d’une prévention très active.

Ces deux dernières complications sont bien mises en évidence par M.F. Newman et col (NEJM 8 Fev. 2001) qui étudient 261 patients PAC en prospectif : un déclin est observé chez 53 % des patients à la sortie, 36 % à 6 semaines, 24 % à 6 mois, et 42 % à 5 ans. Des résultats tout aussi préoccupants avaient déjà été mis en évidence en 1986 par Sotanieni et col pour les rétrécissements aortiques.

L’information est assurée par les médecins anesthésistes et les chirurgiens lors d’une consultation programmée dans des délais suffisants (obligation légale en anesthésie réanimation).

Une consultation de perfusion peut-elle se concevoir ? Assurément si les médecins perfusionnistes peuvent l’assurer. La répétition des informations est-elle un problème ? L’expérience permet de répondre qu’elle est même nécessaire le plus souvent.

• Consultation bien faite : identité du consultant qui peut être joint par son secrétariat pour répondre secondairement à toute question tardive.

• Ecouter, expliquer, clarifier, ré-expliquer :

- la nécessité de l’intervention,

- le déroulement normal de l’intervention et les suites,

- les risques possibles.

• Des documents clairs et précis, édités avec l’aide des sociétés savantes, et relus par le patient et son entourage au retour à domicile « au calme » complètent utilement la consultation.

• Des documents sur l’anesthésie et la transfusion ont été édités par la SFAR. Les documents traitants de la CEC existent sur les Sites Web nord américains mais sont moins connus en Europe Francophone. Les patients vont parfois y chercher l’information que nous ne leur avons pas encore donnée, et il est utile d’en connaître le contenu pour en préciser les lacunes éventuelles.

• La preuve de l’information incombe au praticien.

• Un pavé signé n’est pas la preuve irréfutable d’une bonne information.

• Mais un dossier bien tenu précisant quelle information a été donnée et à qui...semble plus convaincant.

Quand ? Immédiatement.

Après un délai de réflexion pour permettre au patient d’assimiler l’annonce de l’intervention. La volonté du patient et de son entourage doit être précisée dans le dossier. Mais ces informations sont souvent difficiles à accepter. «Je sais bien que la loi vous oblige à nous informer, mais je ne peux pas dire que cela me fasse plaisir » (remarque d’un juriste, avant de bénéficier d’une intervention sous CEC).

Trois conditions sont indispensables à cette information simple intelligente et loyale

1. Résistance aux Contraintes matérielles et institutionnelles. Eviter hors urgence : Angor à J0, Coronarographie à J1, PAC à J2.

2. Volonté de l’équipe Médico-Chirurgicale d’assurer une consultation de qualité.

3. Documents des Sociétés Savantes : simples et facilement compréhensibles.

Le Collège français de perfusion, en rappelant aujourd’hui la nécessité d’une information simple intelligente et loyale, délivrée dans de bonnes conditions par les équipes médicochirurgicales assure les deux premières conditions, l’expertise de ses membres devrait permettre l’édition de documents qui compléteront cette information et rempliront la troisième condition.

Circulaire du Secrétariat d’état à la Santé n° 98/231 du 9 avril 1998.

Ministère des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville. Circulaire DGS/DH/95 n° 22 du 6 mai 1995 relative aux droits du patient hospitalisé et comportant une charte du patient hospitalisé.

Lettre de la SFAR n°15,1996.

Référentiels en anesthésie-réanimation réunis par la SFAR, Elsevier éd., 1997:221-29.

Réflexions sur l’information et le consentement du patient en anesthésie-réanimation texte publié dans la

Lettre de la SFAR n°15,1996 et repris dans les Référentiels en anesthésie-réanimation réunis par la Sfar,

Elsevier éd., 1997; 221-29. 25.09.2001, Informations au patient de réanimation et à ses proches. 21.10.2001.

Ministère des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville. Circulaire DGS/DH/95 n° 22 du 6 mai 1995 relative aux droits du patient hospitalisé et comportant une charte du patient hospitalisé.

L’information pré-transfusionnelle : la proposition de la SFAR. La SFAR a diffusé dans sa revue (Ann Fr Anesth Réanim 1998; 17: 150-1) et sur son site web (http://www.sfar.org/) l’exemple de fiche d’information pré-transfusionnelle contenu dans la circulaire du secrétariat d’état à la santé. 28.10.1999.

M.F. Newman et al NEJM 8 Fev. 2001.

KA Sotanieni et al, Stroke 17, 1986; 410-416.

A. Weersinghe et al, J Thorac Cardiovasc Surg, 121, 2001; 1083-1089.