Depuis plusieurs années, nous assistons à l’apparition d’une politique réglementaire orientée vers plus de transparence pour les « usagers ». L’information du patient est maintenant au cœur des débats. En effet, nous sommes passés progressivement d’une démarche paternaliste à une démarche partenariale dans le processus de soins. La communication, composante de toute organisation humaine, est un passage obligé. En informant mieux le patient et en s’informant mieux sur lui, on crée une relation adulte-adulte, composante d’une relation de confiance participant à la guérison du patient qui sera mieux «éduqué».

Articles 35 et 36 du Code de Déontologie Médicale

Charte du Patient Hospitalisé

Circulaire DGS SQ4 98-231 (transfusion)

Référentiel ANAES mars 2000

Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades

Article16-3 du code civil : (loi n°94-653 du 29 juillet 1994)

Convention européenne sur les Droits de l’homme et la biomédecine 1997

Jurisprudence :

CC 29-05-1951 : «L’information doit être simple, intelligible, loyale...»

CC 1961 : «L’information doit être simple, approximative, intelligible, loyale...»

CC 1997 : «L’information doit être loyale, claire, appropriée...»

CC 1984 : « Le patient doit être en mesure de se rétracter ».

Ainsi est-on passé d’une APPROCHE PATERNALISTE à une APPROCHE PARTENARIALE dans le processus de soins.

En fait, il était admis que l’information était limitée aux risques normalement prévisibles, mais un arrêt du 7 octobre 1998 de la CC, renforce l’obligation d’information en imposant une information sur les risques exceptionnels encourus par le malade pour l’acte (sauf urgence, ou impossibilité ou refus par le patient d’être informé). Mais le but de cette information est aussi le recueil du consentement du patient. Celui-ci doit être libre (sans contrainte) et éclairé (donc précédé d’une information). Selon la loi, le consentement doit être recueilli préalablement... HORS le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir (Est-ce le cas de la chirurgie cardiaque ?).

Jusqu’en 1997, le consentement tout comme l’information étaient donnés oralement. Un arrêt de la cour de cassation en 1997 (arrêt Hédreuil) change cette habitude et précise que la charge de la preuve incombe désormais au médecin. Cet arrêt concerne le secteur privé. Un arrêt similaire (arrêt Tell) concernera le secteur public en 2000. Apparaît alors la tentation d’apporter la preuve par l’écrit. Un autre arrêt en octobre 1997 précise cependant que la preuve du consentement peut se faire par tous les moyens et notamment par présomption.

Rappelons que le refus de consentement doit être écrit (CC Nov. 1961)

Il existe globalement trois façons d’apporter une preuve en droit.

• Par TEMOINS : mais en pratique les témoins c’est la famille...

• Par PRESOMPTION : Faisceau d’indices précis et concordants qui permettent de déduire que l’information a bien été donnée (temps passé avec le patient, procédure claire dans un établissement, réputation...)

• Par ECRIT : le plus polémique car atteinte à la relation de confiance... Ainsi, avec cette obligation d’informer, la relation soignant-malade s’est-elle trouvée revisitée. Le patient exprime un besoin croissant d’information, de transparence. Il est devenu un acteur libre et responsable, un partenaire de soins. L’arrêt Hédreuil (obligation de faire la preuve) et l’arrêt Tell ont été vécus par les professionnels de santé comme un renversement de la relation soignant-malade en faveur de ce dernier. Les discussions autour de ces récents arrêts ont conduit à certaines dérives... Dans bien des cas, il est plus facile de distribuer (voire de faire distribuer) la fiche d’information...

Communiquer sur les risques : Il s’agit d’experts donnant intentionnellement de l’information... obtenue auprès de scientifiques/experts techniques... à un public ciblé de non-experts... à travers des media déterminés (Plough et al, 1987).

Il faut donc écouter les attentes de nos patients...

Les patients ont des profils et des niveaux d’exigence distincts. Il s’agit donc de définir une typologie de patients ayant des attentes transversales aux métiers de soins. Ensuite seulement, on pourra définir une stratégie de communication qui pourra répondre aux besoins du plus grand nombre.

Nécessité d’une information orale et d’une information écrite.

ECRIT : fournit une information générale homogène et systématique.

Apporte un support de réflexion.

Laisse au médecin une trace de cette information (discutable)

ORAL : INDISPENSABLE Qualité de la relation soignant/patient

Adapter l’info au patient et à sa pathologie

Répondre aux interrogations du patient

Faire signer une feuille d’information n’apporte rien de plus.

Le conseil scientifique a demandé à l’ANAES que des recommandations de bonne pratique soient élaborées sur le thème de l’information qu’il convient au médecin de donner à chaque patient.

Il s’agit de dispenser à chaque patient une information pertinente et de qualité, tout au long du processus de soins, en tenant compte des besoins propres de ce dernier et du respect dû à sa personne.

L’information est un élément central dans la relation de confiance entre le médecin et le patient, et contribue à la participation active de ce dernier aux soins.

L’information doit être actualisée au fil du temps. Elle doit être hiérarchisée et reposer sur des données validées, présenter les bénéfices avant les risques et inconvénients, préciser les risques graves, c’est-à-dire qui mettent en jeu le pronostic vital ou altèrent une fonction vitale. Enfin elle doit être compréhensible. Au cours de cette démarche le médecin s’assure que le patient a compris l’information qui lui a été donnée.

L’information orale permet d’être adaptée au cas de chaque personne. Il est nécessaire d’y consacrer du temps et de la disponibilité, et de la moduler en fonction des besoins.

L’information écrite est un complément possible à l’information orale. Elle sert de support et ne doit pas servir à recevoir la signature du patient.

Un document écrit doit être hiérarchisé, préciser les risques graves. Il doit être synthétique et clair, ne devant pas dépasser 4 pages. Il doit être compréhensible par le plus grand nombre, ce qui implique de le soumettre à l’avis des patients et de le modifier en conséquence. Enfin, il doit être validé par des experts. Le document écrit doit inviter au dialogue.

Enfin, l’information donnée doit être évaluée : évaluation de la satisfaction des patients, évaluation des pratiques, évaluation de la qualité des documents écrits.

Dans le cadre de sa démarche d’engagement Label, la Générale de Santé a mis en place une série de supports écrits d’information médicale. Ces documents sont coproduits avec les équipes médicales et soignantes des établissements, puis testés et validés par les patients avant diffusion. Ils ont pour objectifs d’accompagner les équipes médicochirurgicales et soignantes dans leur rôle d’information et de formation, d’informer et rassurer les patients sur les soins qu’ils sont susceptibles de recevoir dans le cadre de leur hospitalisation ou de leur traitement et surtout d’inciter et faciliter le dialogue entre les équipes médico-chirurgicales et soignantes, et les patients. Ainsi, une collection de documents thématiques voit-elle progressivement le jour. Les thèmes sont traités sous deux angles : une plaquette d’information pédagogique et une fiche synthétique visuelle et pratique.

Un thème unique est abordé par support, avec un parti pris rédactionnel accessible au patient (répondre aux questions qu’il se pose). Enfin le format facilite la mise à disposition (15 x 21 cm).

Les documents sont avant tout destinés aux patients : le contenu rédactionnel se doit donc d’être pédagogique et synthétique, accessible à tout public, rassurant. Une charte graphique institutionnelle et attrayante a été utilisée, avec une typo bâton et une mise en page aérée pour la lisibilité, une typo bleue pour l’élégance et des illustrations style «ligne claire» adaptées à tout public et à la pédagogie. Enfin, les mots clés « rassurants» (par exemple, « sécurité », «accompagner»...) ont été mis en exergue.

Il s’agit de donner une définition simple, rassurante de la circulation extra-corporelle. On en rappelle les principes et les indications. Il faut ensuite aborder le sujet des effets secondaires... Mais que dire sur les risques ? Il faut bien se rappeler que les craintes et les attentes des patients ne sont pas forcément celles des médecins.

Lors d’un audit réalisé en octobre 2001 auprès de patients hospitalisés ou en consultation au Centre Hospitalier Privé Saint Martin (Caen), il apparaît que pour 9 patients sur 10 les risques ne sont pas la principale préoccupation... En fait, la principale crainte du médecin est... médico-légale.

La solution adoptée à Saint Martin est une information volontairement minimaliste en terme de risques. Une plaquette sur la transfusion est distribuée aux patients et commentée en consultation. Volontairement, aucun chiffre n’y apparaît. Par contre, une procédure écrite concernant l’information a été mise en place. Des chiffres y sont détaillés et réactualisés annuellement grâce à une lettre sur le risque transfusionnel éditée par la Direction de Gestion des Risques de la Générale de Santé. Ainsi, le patient bénéficiera-t-il toujours de la même information quelle que soit la source (médecin ou infirmier). Enfin la plaquette est régulièrement évaluée et mise à jour, en collaboration avec des associations de patients.

Actuellement, une plaquette sur l’anesthésie est en évaluation, ainsi qu’une plaquette sur la circulation extra-corporelle. Là encore, aucun chiffre n’est donné, les sources d’information étant par trop variables. Une procédure écrite concernant l’information et la façon dont elle est dispensée a été mise en place. Là encore, cette plaquette se veut écrite avec un vocabulaire simple et clair. Elle doit inciter au dialogue. Elle a été évaluée auprès de patients et a été modifiée en conséquence...

Les praticiens ont un devoir successif d’information. C’est autant le médecin qui oriente que le médecin qui exécute l’acte qui donnent successivement l’information. Mais l’information n’est pas donnée que par le médecin ; surtout en matière de CEC. En effet, dans un grand nombre de centres, les CEC sont réalisées par des infirmiers.

Eux aussi, ont un devoir d’information. Mais la difficulté réside dans le fait que le patient est endormi ou tout au moins sédaté lorsque l’infirmier entre en scène... En pratique, le chirurgien cardiaque qui verra son patient en consultation fera une information aussi complète que possible afin de recevoir le consentement de ce dernier. Ici, il fera une information sur les techniques employées et choisies, ainsi que sur les méthodes d’épargne sanguine. Déjà ici une première « couche » d’information sur la CEC sera donnée.

Ensuite, le patient participera à la consultation pré-anesthésie. L’anesthésiste lui exposera les méthodes choisies et lui exposera certains risques inhérents à ces méthodes. Si l’anesthésiste est en charge de la CEC, il pourra lui expliquer les tenants et aboutissants. Une deuxième « couche » est donnée...

Enfin, le médecin responsable de la CEC rendra visite au lit du patient la veille de son intervention et lui exposera les techniques choisies et les risques qui leurs sont rattachées. Il aura à cœur de répondre aux interrogations de son patient. Rappelons que contrairement à la visite de l’anesthésiste, cette visite n’est pas réglementairement obligatoire (mais tout de même recommandée) et qu’elle fait partie du forfait entrant dans la cotation générale des actes de CEC.

L’obligation de faire la preuve de l’information donnée au patient a eu des conséquences non négligeables sur la relation soignant/patient. Même si les infirmiers perfusionnistes participent peu à cette information, ils se trouvent eux aussi confrontés à ce devoir successif d’information.

L’utilisation de fiches d’information comme moyen de preuve est regrettable car il n’y a plus communication mais seulement transfert d’information.

Mais n’oublions pas que la diversité des médecins, des infirmiers et la diversité des malades font de la relation soignant/malade une relation unique non reproductible d’un patient à l’autre.

Et si on étudie les différentes plaintes rapportées à notre activité, on remarque que les plaignants évoquent plutôt la non information que la mauvaise pratique de leur thérapeute.

De plus, devant l’absence de faute identifiable, la justice a de plus en plus tendance à se rabattre vers le manque d’information pour indemniser un préjudice. Il faut donc mettre en place des techniques, des outils et une stratégie de communication qui ne seront que la première étape vers une relation soignant/malade qui répond aux exigences de la loi.

Mais pour être complet, il s’agira d’évaluer les documents émis. Cette évaluation se fera en collaboration avec des associations de patients mais aussi avec les sociétés savantes concernées. Idéalement, afin d’obtenir une uniformité des sources d’information, ces documents devraient être produits par ces mêmes sociétés savantes, en étant si besoin aidées par des sociétés spécialisées dans l’emploi des médias. Car, ne l’oublions pas, communiquer sur les risques, c’est manipuler une information sensible, à destination d’un public ciblé, non expert. Informer sur les risques est une obligation, mais une information non contrôlée peut avoir des conséquences tout aussi néfastes que le manque d’information...