A partir de la fin des années 60, et parallèlement au développement de la circulation extra-corporelle (CEC), la chirurgie coronaire a connu un essor considérable. Sur un cœur totalement immobile et exsangue, aisément mobilisable, l’acte chirurgical a été en effet indiscutablement facilité. Jusqu’à aujourd’hui, la grande majorité des interventions de chirurgie coronaire sont réalisées sous CEC, et ceci représente encore la méthode de référence. Cependant, une part non négligeable des complications observées en postopératoire a été, de longue date, attribuée à l’arrêt cardiaque et à l’utilisation de la CEC : agression myocardique plus ou moins sévère, complications neurologiques, saignement péri-opératoire, activation de protéines de l’inflammation et de facteurs de la coagulation...

C’est pourquoi dès les années 70 et jusqu’à récemment, plusieurs auteurs ont rapporté leur expérience de la chirurgie coronaire à cœur battant, en mettant en avant l’intérêt de la technique en terme de morbidité et de coût. Plus récemment, la notion de chirurgie cardiaque mini-invasive s’est développée, incluant un certain nombre de concepts, souvent associés : mini-incisions, vidéo- assistance, CEC par la technique de  Port-access, chirurgie à cœur battant sans CEC, utilisation de robot et mini CEC.

Après quelques années de recul, plusieurs équipes, dont la nôtre, ont considéré qu’actuellement l’aspect le plus important (et sans doute le plus facile à mettre en œuvre) de la chirurgie coronaire mini-invasive reposait sur le fait de pouvoir se passer de CEC. Sans négliger l’intérêt des voies d’abord limitées dans certains cas particuliers, la sternotomie demeure en revanche actuellement la voie la plus aisée lorsque les pontages coronaires doivent intéresser une autre artère que l’IVA.

Parallèlement, le développement de stabilisateurs cardiaques de plus en plus perfectionnés a permis depuis quelques années un  nombre croissant d’interventions de chirurgie coronaire à cœur battant. En immobilisant la « zone cible » à la surface du cœur, au niveau de l’artère coronaire à revasculariser, ces stabilisateurs ont permis d’améliorer considérablement les conditions techniques de réalisation des sutures coronaires sur cœur battant, les rendant comparables à celles de la chirurgie sur cœur totalement arrêté.

Le système Octopus® (Medtronic Inc, Minneapolis, Minn, USA) représente la seconde génération de stabilisateurs cardiaques agissant par succion et non par compression. Sa facilité d’utilisation nous a conduit à l’utiliser pour un nombre croissant d’interventions, et très rapidement, à l’envisager de première intention pour toute intervention de revascularisation myocardique.

Le développement de cette technique n’a pas été sans créer quelques problèmes ou interrogations dans les différentes équipes quant à l’organisation et à la nécessité du maintien de l’équipe de CEC pour assurer le stand-by chirurgical en sachant que la part des pontages coronaires excède les 2/3 de l’activité dans certains services de chirurgie cardiaque adulte. Ce problème a été un facteur limitant au développement de cette technique. Certains ont même pu imaginé un développement de la chirurgie coronaire au sein de service de chirurgie vasculaire n’ayant pas l’expérience ni l’autorisation de la chirurgie sous CEC.

Le profil des patients en chirurgie cardiaque s’est modifié, ils sont plus âgés aujourd’hui et souvent porteurs de lésions associées posant des problèmes plus complexes qui alourdissent la prise en charge, ceci étant lié au vieillissement général de la population allant de pair avec l’augmentation des pathologies extra-cardiaques associées. Les techniques de chirurgie et d’anesthésie permettent d’intervenir sur ces patients beaucoup plus fragiles qu’auparavant et donc d’élargir les indications à des patients autrefois récusés.

L’évolution que constitue cette technique des pontages coronaires sans CEC permet d’opérer des patients dans de meilleures conditions et à proposer à des patients plus âgés et plus fragiles d’en bénéficier. Mais il existe des situations qui nous obligent à convertir et à installer une circulation extra-corporelle en urgence. Ces conversions ont des causes variables et nous rapportons ici une analyse rétrospective de notre expérience sur plus de 3 ans.

Tous les patients ont eu de première intention une revascularisation myocardique à cœur battant. Nous avons opté pour cette pratique depuis plus de 3 ans. Entre mars 1999 et avril 2002, 953 patients (pts) non sélectionnés ont été opérés de pontages coronaires à cœur battant par sternotomie médiane, avec le stabilisateur Octopus®. Les principales données pré-opératoires sont les suivantes :

• âge moyen = 66,01 ± 10,47 ans (33-88), avec 23 % des patients > 75 ans et 80% d’hommes

• angor instable : 45%

• lésions tritronculaires : 53%

• sténose du tronc commun : 26%

• réintervention : 2%

• fraction d’éjection : 53,41 ± 14,60%  FEVG < 30% 5%   30 < FEVG < 50% 38

• Indice de Parsonnet : 15,64 ± 12,10

• Urgence : 5,7%

• Semi-urgence : 9,8%

Le remplissage du patient est assuré par du Ringer Lactat et un soluté macromoléculaire de type Hydroxyéthylamidon (HEA) pour obtenir des pressions de remplissage plutôt aux limites supérieures de la normale. L’optimisation du remplissage permet de minimiser les effets néfastes de la luxation du cœur qui réduit le retour veineux et diminue la précharge ventriculaire.

L’induction de l’anesthésie est pratiquée, après dénitrogénation, par l’injection IV de midazolam (Hypnovel à la dose de 0,05 mg/kg et une pré curarisation de 0,02-0,03 mg/ kg de pancuronium (Pavulon). Le Sufentanil (Sufenta) est ensuite injecté à la dose de 1-  µg/kg ainsi que le reste du Pancuronium pour obtenir une dose totale de 0,1 mg/kg.

Dix minutes après la fin de la mise en place des différents cathéters un point hémodynamique et un bilan gazométrique sont pratiqués ainsi que la mesure de l’ACT pour obtenir une valeur de base qui permettra de guider l’antagonisation de l’Héparine. Une perfusion continue, à la seringue électrique, de Sufentanil est alors débutée pour être maintenue pendant toute l’intervention à une dose comprise entre 0,5-1 µg/kg/h en fonction des gestes nociceptifs et des critères d’allègement de l’anesthésie. Cette perfusion de Sufentanyl est maintenue jusqu’à la fermeture sternale.

L’anesthésie est entretenue par l’inhalation de sévoflurane (Sévorane), débutée au même moment que la perfusion de Sufentanyl. La fraction télé-expiratoire (FET) est maintenue entre 1 et 1,5 MAC et est ajustée en fonction de l’incidence hémodynamique. A la fin de la prise des greffons artériels, une dose d’Héparine de 150 UI/kg est injectée pour obtenir une anticoagulation équivalente à deux fois l’ACT de base.

A la fin des anastomoses coronaires, cette anticoagulation sera antagonisée pour moitié par du sulfate de Protamine pour obtenir un ACT à 1,5 fois l’ACT de base.

L’équipe de circulation extra-corporelle (CEC) assure un «stand-by» en salle d’opération. La console ainsi que le matériel nécessaire à la pratique d’une CEC sont disponibles pour intervenir en urgence dans l’éventualité d’une conversion. En cas de conversion, un complément d’héparine est injecté pour obtenir une héparinisation à 300 UI/kg.

La CEC est conduite en normothermie avec un oxygénateur à membrane (Optima Cobe) et pompe à galets (Stockerts SIII). La CEC est établie entre l’aorte ascendante et l’oreillette droite avec canule atrio-cave. Dans la très grande majorité des cas, c’est une CEC d’assistance sans clampage aortique mais si celui-ci s’avère nécessaire la protection myocardique est assurée par une cardioplégie sanguine normothermique non diluée intermittente antéro et/ou rétrograde.

La voie d’abord a été une sternotomie médiane pour l’ensemble des patients. Le stabilisateur Octopus® a été utilisé systématiquement. La stratégie chirurgicale a été rapidement codifiée, obéissant à 2 règles que notre expérience a permis de valider :

• Les anastomoses proximales sur l’aorte (greffons veineux le plus souvent) ont été réalisées d’abord au cours d’un clampage aortique latéral unique.

• L’artère interventriculaire antérieure, dont le territoire myocardique est généralement le plus étendu, a été systématiquement revascularisée en premier ; cela permet une meilleure tolérance des manipulations et des clampages nécessaires à la revascularisation des autres réseaux, circonflexe d’abord, puis droit.

Les variables qualitatives ont été analysées par le test de _ 2 ou le test de Fischer, les variables quantitatives par le t-test. L’analyse multivariée par régression logistique. Le caractère significatif a été retenu pour une valeur de p inférieure à 0,05. L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel SPSS.

Sur les 953 patients opérés de pontages à cœur battant, un total de 2 279 anastomoses distales ont été réalisées, soit 2,40 ± 0,82 pontages par patients (1 à 5), parmi lesquels 14,25% de monopontage, 38,35% de double pontage, 40,14 % de triple pontage et 7,06 % de quadruple pontage.

Les réseaux circonflexe et droit ont été pontés respectivement chez 64,21 % et 50,03% des patients. 96,95 % des patients ont eu au moins un pontage artériel et 32,31% ont eu au moins 2 anastomoses artérielles. Le temps moyen d’ischémie par anastomose est de 5,05 ± 1,61 min et le temps d’ischémie total par patient est de 11,34 ± 5,54 min. Sur les 953 patients, 41 patients (4,3%) ayant un score de Parsonnet moyen de 21,29 ±14,74, ont vu cette procédure interrompue et la mise en assistance sous CEC rendue nécessaire soit pour des raisons anatomiques, soit pour des raisons ischémiques avec leurs conséquences hémodynamiques ou rythmiques.

Le temps moyen de CEC pour ces conversions est de 46,92 ± 12,52 min, pour 5 patients un clampage a été nécessaire et son temps moyen est de 25,80 ± 12,52 min.

L’analyse des causes de conversion montre que dans la majorité des cas, l’ischémie myocardique avec ses conséquences hémodynamiques et rythmiques est responsable de la mise en CEC (57,89 %) ; ensuite ce sont les manipulations du cœur pour l’exposition des coronaires (23,68 %) entraînant des perturbations hémodynamiques incompatibles avec la poursuite du geste et enfin pour des raisons anatomiques (10,52%). Pour un patient, c’est une dissection aortique sur clampage latéral qui a été la cause de la conversion et pour deux autres patients une vasoplégie.

Une analyse de l’activité sur 13 trimestres soit plus de 3 années montre que le taux de conversion reste stable, fluctuant autour de 4%.

La recherche de facteurs prédictifs pouvant conduire à une conversion lors un pontage à cœur battant montre qu’en analyse univariée seuls les éléments suivants sont significatifs :

• le diabète insulinodépendant(p = 0,05),

• le ballon de contre-pulsion intraaortique pré-opératoire BCPIA (p = 0,028),

• l’insuffisance rénale chronique dialysée IRCDia (p = 0,001).

En analyse multivariée, 2 variables sont significatives :

• le BCPIA : p = 0,008 (OR : 4,4 ; IC95 : 1,4-13,6),

• l’IRCDia : p < 0,0001 (OR : 15,3 ; IC95 : 4,2-55).

La revascularisation myocardique à cœur battant est réalisable dans 95,7% des cas mais elle nécessite une conversion dans 4,3 % des cas dans notre pratique. Si certains facteurs doivent être considérés comme des facteurs de risque de conversion, il est parfois difficile d’expliquer cet échec. Dans la très grande majorité des cas, ces conversions se font dans des conditions difficiles ce qui nécessite une équipe de CEC entraînée. Pour ces différentes raisons cette technique reste inconcevable sans un stand by de CEC.