La vie professionnelle d’un praticien de la CEC devrait être guidée par trois systèmes de références :

• le référentiel législatif qui définit l’aspect réglementaire des divers acteurs de la CEC,

• le référentiel issu de la jurisprudence, peu fourni à l’heure actuelle,

• ET le référentiel scientifique. Il précise quelle est la pratique médicale validée par la profession représentée par sa société scientifique.

Notre propos est aujourd’hui exclusivement centré sur le référentiel scientifique ou plutôt sur son absence dans l’environnement de la CEC en France. Pourtant, les «recommandations médicales et professionnelles» ou «clinical practice guidelines» constituent un outil d’amélioration des pratiques professionnelles. A ce titre elles ont connu un essor extraordinaire au cours de la dernière décennie. En France, les deux sociétés scientifiques novatrices à cet égard sont la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation et la Société de Réanimation de Langue Française (1, 2, 3).

Notre exposé a pour but d’expliquer les raisons de cette situation et la réponse que doit apporter le Collège Français de Perfusion (CFP). Dans un premier temps, il nous a semblé indispensable de rappeler brièvement la nature et l’élaboration des référentiels scientifiques.

L’élaboration de recommandations fait appel à trois types de sources :

• la littérature scientifique,

• les avis d’experts,

• les enquêtes concernant les pratiques professionnelles.

1.1.1. L’analyse de la littérature médicale est difficile. Il n’est pas évident de dépister dans les publications évaluées, les biais de recrutement, d’échantillonnage et d’analyse des données. Il est indispensable de s’assurer de l’identification correcte et exhaustive de tous les articles publiés sur un sujet donné. Ces études doivent être analysées par des lecteurs rompus aux méthodes d’évaluation critique des articles médicaux. L’analyse croisée des bases de données bibliographiques, telles celles de Medline ou de Pascal, et les méthodes standardisées de lecture des articles avec des « grilles de lecture méthodologique » sont deux moyens de pallier ces difficultés. L’Agence nationale et d’accréditation en santé (ANAES) a proposé une grille de lecture définissant des niveaux de preuve pour les articles scientifiques (4) et par conséquent du niveau de force des recommandations basées sur ces études (tableau 1).

Cette méthode quantitative est lourde. Avec le recul, l’expérience des différents groupes ayant élaboré des recommandations a montré que l’analyse critique de la littérature peut-être en pratique insuffisante : soit elle ne fournit que des réponses partielles aux questions posées par le thème, soit l’application des données scientifiques aux pratiques quotidiennes est difficilement réalisable. Dans tous les cas, l’acceptabilité des recommandations par les professionnels nécessite qu’elles soient confrontées à la réalité des pratiques professionnelles et à l’avis d’experts.

Les avis d’experts sont d’une importance capitale pour l’élaboration des référentiels. Ces avis peuvent eux-mêmes être basés au moins en partie sur une analyse de la littérature ou bien constituer les seules sources d’information. L’avis des experts peut-être recueilli de plusieurs façons : soit par une méthode informelle soit par des méthodes formelles standardisées qui visent à diminuer la subjectivité de ces avis (5, 2, 3).

Le choix des experts est toujours difficile. Le rôle des sociétés scientifiques est capital. Un certain nombre de critères sont à respecter : indépendance des experts vis à vis des intérêts en jeu, compétence par rapport au thème retenu. De même, il est important de veiller à leur bonne répartition selon les différents courants d’opinion et modes d’exercice. Il est essentiel de s’assurer de la pluridisciplinarité des groupes de travail et de lecture.

Elles complètent les données de la littérature et les avis d’experts. Elles fournissent une information sur le niveau de connaissance des praticiens concernés et sur les conditions de réalisation de certaines pratiques professionnelles. Elles permettent aussi d’identifier les vraies questions ayant trait au thème objet du référentiel. Ces enquêtes se situent en amont de l’élaboration des recommandations. Utilisées après la publication des recommandations, elles permettent de juger de l’impact (éventuel) de ces dernières. Les enquêtes de pratiques professionnelles font appel à trois méthodes :

• la méthode des traceurs qui relève un événement objectif stable (constant), spécifique et significatif d’une pratique professionnelle; par exemple, une consommation médicamenteuse ou une prescription d’examens complémentaires. Dans le cadre de la CEC, il pourrait s’agir de la composition du chargement primaire du circuit...,

• l’analyse des dossiers médicaux, afin d’y relever les éléments significatifs d’une pratique professionnelle,

• le questionnaire. Il est délivré par un enquêteur au cours d’une réunion ou envoyé par courrier. Il est bien adapté à l’appréciation de l’état des connaissances ou à l’évaluation de l’intention de réalisation d’une pratique professionnelle déterminée.

L’idéal est d’associer les différentes sources d’information disponibles, lorsque cela est possible.

C’est la méthode formelle d’élaboration de recommandations la plus ancienne. L’objectif d’une conférence de consensus est de définir une attitude dans une controverse portant sur une procédure médicale (type préventif, curatif ou diagnostic) dans le but d’améliorer la pratique clinique. Elle repose sur une évaluation standardisée de l’état des connaissances médicales à un moment donné. Elle fait appel à un jury chargé d’élaborer des recommandations après avoir entendu les exposés d’experts et les avis d’un public.

Les caractéristiques organisationnelles communes d’une conférence de consensus ont été définies par l’ANAES (6). Brièvement :

• le promoteur choisit le thème, assure le financement de la conférence et désigne le comité d’organisation,

• le thème doit être justifié et utile. Des données scientifiques reconnues doivent être disponibles et une controverse doit porter sur l’interprétation de ces données,

• le comité d’organisation est la clef de voûte de l’édifice. Il libelle les questions (4 à 6 au maximum) auxquelles devra répondre la conférence ; il désigne le jury, son président et choisit les experts,

• un groupe bibliographique a pour tâche de fournir une analyse objective de la littérature sans interprétation des résultats,

• les experts exposent les données concernant une question précise posée par la conférence de consensus,

• le jury est indépendant et multidisciplinaire. Il prend au préalable connaissance de l’analyse bibliographique standardisée, fournie par le groupe bibliographie. Il écoute et interroge les experts et le public. Au terme de tous ces échanges, le jury délibère à huis clos et rédige ses recommandations qui constituent les réponses aux questions posées,

• ces recommandations sont largement diffusées et leur impact sur les pratiques professionnelles sera mesuré par le comité d’organisation.

Au total, les conférences de consensus permettent une stratégie pédagogique progressive et interactive. Cette méthode associe avis d’experts et analyse critique de la littérature réalisée de façon parallèle par experts et groupe de travail bibliographique. L’intervention d’un groupe de travail bibliographique indépendant des experts et fournissant au jury de la conférence de consensus une analyse standardisée de la littérature semble fondamentale étant donné les biais qui peuvent être observés dans les rapports d’experts présentés au jury de la conférence.

Les difficultés et les limites des conférences de consensus sont bien identifiées. Insistons principalement sur l’étendue nécessairement restreinte du thème traité, le nombre limité de questions à résoudre, le temps court de rédaction des recommandations par le seul jury. De plus, toutes les controverses ne se règlent pas forcément par un consensus.

Il peut arriver, que sur des thèmes donnés, la littérature médicale soit insuffisante pour autoriser la réalisation d’une conférence de consensus. Pourtant, il s’agit de domaines d’exercice médical qui méritent d’être codifiés, d’autant plus que les pratiques sont mal structurées ou divergentes. L’inconvénient lié à la carence de données scientifiques peut être pallié à un moment donné par la prise de position d’un groupe d’experts dans le domaine. L’élaboration de Recommandations pour la pratique clinique (RCP) est assurée par un groupe de travail, multidisciplinaire et multiprofessionnel, au cours de plusieurs réunions étalées dans le temps ; le tout est validé par un groupe extérieur de lecture. Les caractéristiques organisationnelles communes d’une conférence d’experts pour l’établissement de RCP (Figure 1) sont bien définies par l’ANAES5 :

• le promoteur choisit le thème, assure le financement et désigne le comité d’organisation,

• le comité d’organisation délimite le thème, libelle les questions. Il désigne les membres du groupe de travail et du groupe de lecture,

• le groupe de travail composé d’experts et de professionnels rédige des recommandations après une analyse critique de la littérature et la prise en compte des avis des experts et des professionnels du groupe de travail. Il produit un document intermédiaire,

• le groupe de lecture donne son avis au groupe de travail sur la pertinence des RCP définies dans le document intermédiaire, leur lisibilité, leur faisabilité, et leur applicabilité,

• le groupe de travail en tenant compte des remarques et suggestions du groupe extérieur de validation élabore le document final des RCP,

• les RCP sont largement diffusées. Elles doivent faire l’objet d’une mesure de leur impact par le comité d’organisation.

Pour l’élaboration de référentiels, le choix de la méthode, conférence de consensus versus RCP, est en grande partie dicté par la (les) question(s) posée(s) :

• étendue du thème ; nombre et précision des questions à résoudre,

• intensité et origine de la controverse existante,

• disponibilité des données médicales et scientifiques,

• expérience méthodologique des professionnels qui décident d’élaborer ces référentiels.

D’une manière schématique, pour une conférence de consensus, le thème à traiter fait l’objet d’une controverse. Ce thème est limité et peut se décliner en 4 à 6 questions précises. Cette controverse trouve sa source dans les données scientifiques disponibles, soit contradictoires, soit parcellaires et insuffisantes, sans possibilité de réalisation d’études complémentaires (pour des raisons techniques, éthiques ou de délai). Par son déroulement la conférence de consensus permet un débat public, au cours duquel tous les avis «pour» et « contre» sont exprimés et discutés. Au terme de ce débat, les recommandations sont rédigées par un jury indépendant dans un délai limité.

La conférence d’experts pour l’élaboration de RCP est adaptée quand le thème à traiter est vaste et se décline en de nombreuses questions et sous-questions. Le travail consiste alors à faire une synthèse de données disponibles et dispersées et non pas à résoudre une controverse. La rédaction des RCP repose sur un travail prolongé. Si certains points ne sont pas résolus ou donnent lieu à controverse, ils ne doivent pas occuper une trop grande place dans l’ensemble des questions.

Quelle que soit la méthode retenue, les référentiels élaborés doivent conduire à une amélioration réelle des pratiques professionnelles dans le but d’améliorer la qualité des soins et la maîtrise des dépenses de santé. Dans cette optique des critères de qualité sont proposés (2) :

• élaboration par un groupe multidisciplinaire afin que tous les points de vue concernés par le thème puissent s’exprimer,

• prise en compte de toutes les informations disponibles (littérature scientifique, avis d’experts, enquêtes de pratiques),

• méthodologie explicite et transparente quant aux méthodes de recherche et d’analyse de la littérature scientifique, quant aux experts et aux moyens utilisés,

• précision et spécificité des situations et des contextes cliniques concernés par les recommandations,

• clarté et lisibilité des recommandations,

• applicabilité et flexibilité, en précisant les besoins humains matériels et logistiques nécessaires à l’application de ces recommandations,

• large diffusion de ces recommandations auprès de tous les professionnels concernés,

• révision prévue des recommandations en fonction de l’évolution prévisible des connaissances et des techniques.

Les recommandations médicales et professionnelles ont pour objectif d’influencer les pratiques médicales. Elles visent à identifier les pratiques appropriées à proposer aux professionnels en supposant que les pratiques inappropriées seront abandonnées. Dans ce but, les modalités de diffusion sont capitales. Elles doivent être prévues dès le départ de l’élaboration des recommandations. La diffusion aux professionnels concernés se fait par envoi de courrier et distribution des recommandations lors de réunions professionnelles.

La diffusion peut être le fait d’autres relais : sociétés savantes, organismes de FMC, établissements de santé, Conseil de l’Ordre, presse spécialisée. L’appréciation de l’impact peut se faire de trois façons (7). La plus pertinente est la comparaison des résultats d’une enquête effectuée quelques mois après la diffusion des recommandations avec les données recueillies lors d’une enquête préalable. L’analyse rétrospective des dossiers médicaux peut permettre d’évaluer les pratiques médicales concernées avant et après la diffusion des recommandations. Enfin, on peut réaliser un sondage par questionnaire du type : connaissez-vous les  recommandations ? par quel(s) moyen(s) ? sont-elles satisfaisantes ? vos pratiques ont-elles été modifiées ?

La littérature internationale est très pauvre à cet égard ; une recherche Medline retrouve un seul texte concernant « Perfusion standards and guidelines » publié au cours des cinq dernières années (8). Par contre, il est possible d’avoir un accès libre par Internet à un certain nombre de RCP en anglais dont la méthodologie correspond au moins en partie aux exigences que nous avons développées plus haut. Le lecteur est invité à consulter les sites suivants : www.sopgbi.org, www.amsect.org, www.perfusion.com . Cette liste n’est pas exhaustive, mais elle regroupe trois grandes sociétés dont l’engagement en faveur de l’amélioration de la qualité de la perfusion est ancien et réel. Certains sites proposent un accès payant à des « guidelines ». Il s’agit là d’une démarche commerciale. En règle générale la méthodologie d’élaboration de ces « guidelines » n’est pas précisée ; l’amélioration du service rendu aux patients n’est pas ici le seul but poursuivi. Nous n’avons pas cherché à évaluer la pertinence et l’utilité de ces « guidelines ».

En France en 2002, aucun référentiel scientifique en langue française concernant la CEC n’est disponible. Sans ouvrir de polémique, cette situation peut être expliquée par plusieurs points :

• la CEC n’est pas un acte thérapeutique per se mais un acte «permissif » qui autorise la réalisation de l’acte « noble » chirurgical. A ce titre, l’impact réel de la conduite de la CEC sur le pronostic global du patient a sûrement été sous-estimé,

• le cadre réglementaire de la CEC, dans la mesure où il ne reconnaît pas de statut de «médecin perfusionniste » est peu favorable à l’ouverture d’une réflexion individuelle dans ce domaine,

• ce point précis était aggravé par l’absence de société scientifique dédiée spécifiquement à la CEC.

Il est de la responsabilité du CFP de faire évoluer cette situation. Un des buts du CFP est l’amélioration des soins prodigués aux patients. L’élaboration de RCP doit devenir une priorité du CFP. La composition du Collège qui regroupe tous les acteurs de la CEC est un atout considérable pour conduire cette action. De plus, elle s’inscrit dans un contexte « éditorial » favorable ; plusieurs publications récentes, méthodologiquement bien construites, rendent compte de l’impact de la conduite de la CEC sur le pronostic non seulement cardiologique (9) mais aussi sur la morbidité directement liée à la CEC (10, 11, 12). Il devient indispensable de synthétiser et de diffuser ce type d’informations.

L’établissement de référentiels scientifiques est d’une importance réelle pour encadrer et améliorer les pratiques de la CEC. De plus, s’intéresser aux référentiels scientifiques, c’est entamer la démarche nécessaire pour entrer de fait dans les processus d’accréditation. Comme l’a écrit A. Lienhart (13) notre « objectif final est la sécurité et le confort des patients. Nous devons savoir nous interroger sur la qualité des moyens mis en œuvre pour y parvenir « Le Collège Français de Perfusion a la capacité pour être l’initiateur et le maître d’œuvre de ces référentiels scientifiques. Il est évident qu’il ne pourra pas mener seul cette tâche à son terme. Le CFP doit envisager une collaboration avec les sociétés scientifiques des autres acteurs de la CEC, nos collègues et amis chirurgiens et anesthésistes.

Le lecteur est invité à consulter les documents édités par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé.

Ils sont accessibles sur le site http://www.anaes.fr

1. Société Française d’Anesthésie-Réanimation. Les référentiels en anesthésie-réanimation réunis par la SFAR. Paris : Elsevier, 1997; 276.

2. Durocher A, Saulnier F. Qualité, audit, accréditation. In: Réanimation Médicale CNERM ed. Paris :Masson, 2001; 1716-1725.

 3. Bourgoum A, Chanese A, Martin C. Conférences de consensus et d’experts. In : JEPU, ed. La prise ne charge des opérés est -elle modifiée par : Paris : Arnette, 2002; 231-243.

4. ANAES. Guide d’analyse de la littérature et gradation des recommandations, 2000; 60p.

5. ANAES. Les recommandations pour la pratique clinique. Base méthodologique pour leur réalisation en France, 1999; 31p.

6. ANAES. Les conférences de consensus. Base méthodologique pour leur réalisation en France, 1999;24p

7. ANAES. Efficacité des méthodes de mise en oeuvre des recommandations médicales, 2000; 48p

8. Hill AG, Kurusz M. Perfusion standards and guidelines. Perfusion 1997; 12: 251-5.

9. Spiess BD, Ley C, Body SC, et al. Hematocrit value on intensive care unit entry influences the frequency of Q-wave myocardial infarction after coronary artery bypass grafting. The Institutions of the Multicenter Study of Perioperative Ischemia (McSPI) Research Group. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 460-7.

10. Nuttall GA, Oliver WC, Ereth MH, et al. Comparison of blood-conservation strategies in cardiac surgery patients at high risk for bleeding. Anesthesiology 2000; 92: 674-82.

11. Grigore AM, Mathew J, Grocott HP, et al. Prospective randomized trial of normothermic versus hypothermic cardiopulmonary bypass on cognitive function after coronary artery bypass graft surgery. Anesthesiology 2001; 95: 1110-9.

12. Zarro DL, Palanzo DA, Phillips TG. Albumin in the pump prime: its effect on postoperative weight gain. Perfusion 2001; 16: 129-35.

13. Lienhart A. La hiérarchie juridique des textes. In: SFAR ed. Les référentiels en anesthésie-réanimation réunis par la SFAR. Paris: Elsevier, 1997; 9-10.