ASSISTANCE CIRCULATOIRE UNIVENTRICULAIRE DROITE OU GAUCHE PAR POMPE CENTRIFUGE EN CHIRURGIE CARDIAQUE PÉDIATRIQUE
N. LAQUAY(1), L. VACCARONI(1), G.
ALLANIC(2), L. TOURNEUR(2), R. RAMBUR(2), PH MAURIAT(1), PH POUARD(1), P. VOUHÉ(2)
1 - Département d’anesthésie-réanimation
2 - Service de chirurgie cardiaque pédiatrique de l’Hôpital
Necker-Enfants-Malades, Paris
INTRODUCTION
Le premier cas d’assistance circulatoire pédiatrique à été décrit en 1963.
Depuis, l’assistance circulatoire s’est progressivement développée, en utilisant
la technique d’oxygénation extracorporelle ou ECMO dérivée de la circulation
extracorporelle (CEC). L’ECMO reste actuellement le système d’assistance
circulatoire le plus utilisé en pédiatrie. Mais les assistances uni
ventriculaires par pompes centrifuges sont de plus en plus utilisées avec
succès, alors que les systèmes pulsés coûteux paraissent mal adaptés aux touts
petits et restent en retrait (1). Les principales indications de l’assistance
circulatoire en chirurgie cardiaque pédiatrique sont la défaillance
ventriculaire post-CEC et la transplantation cardiaque soit en attente soit en
post CEC (2) comme chez l’adulte. Des assistances circulatoires uni
ventriculaires droites ou gauches sont réalisées régulièrement dans le centre de
chirurgie cardiaque pédiatrique de l’Hôpital Laennec puis Necker-Enfants-Malades.
Cette étude rétrospective analyse la stratégie et les résultats des assistances
circulatoires de ces 8 dernières années.
PATIENTS ET MÉTHODES
De janvier 1995 à mars 2003, 18 enfants ont bénéficié d’une assistance uni
ventriculaire droite ou gauche, soit 0,4 % (18 sur 4 691) des enfants opérés
sous CEC. La population et les types de pathologies, les gestes chirurgicaux
réalisés sont récapitulés dans le tableau n°1. Devant l’apparition d’une
défaillance ventriculaire en fin de CEC, c’est l’évaluation hémodynamique et
échographique au cours des tentatives de sevrage qui ont permis de poser
l’indication d’assistance circulatoire et d’en choisir les modalités : droite ou
gauche. Toutes les assistances ont été réalisées à l’aide d’une pompe centrifuge
Biomédicus® (Medtronic Biomédicus®, Inc, Eden Prairie MN) BP 50 ou BP80 et de
circuits héparinés (Carmeda®). Les différents types de canules employés étaient
adaptés au poids et à la taille des enfants. Le liquide d’amorçage du circuit
d’assistance chez les nourrissons était composé de plasma frais décongelé et de
culot globulaire. Tous les enfants ont été laissé sternum ouvert durant
l’assistance circulatoire sous anesthésie générale et curarisation prolongées.
La fermeture sternale était réalisée soit à l’ablation de l’assistance, soit à
distance selon la tolérance hémodynamique et ventilatoire de l’enfant.
L’héparinisation requise permettait de maintenir un TCA entre 180 et 200
secondes. Le sevrage de l’assistance était possible lorsque le support inotrope
était faible avec un débit d’assistance inférieur à 15 % du débit théorique ou à
50 ml/min et lorsque les données hémodynamiques, échographiques et ventilatoires
étaient satisfaisantes.
RÉSULTATS
L’ensemble des résultats sont exprimés dans le tableau n°2. La comparaison
de ces différents paramètres entre les assistances ventriculaires droites (AVD)
et les assistances ventriculaires gauches (AVG) (test t de Student et valeur de
p < 0,05 considérée comme significative) met en évidence une différence
significative pour le poids (AVG 10,9 ± 12,6 vs AVD 27,6 ± 11,5 kg, p=0,0195) et
l’âge (AVG 31,7 ± 51,1 vs AVD120,6 ± 56,4 mois, p=0,0059) entre les deux
groupes.
DISCUSSION
Notre étude diffère des travaux réalisés précédemment par le faible
pourcentage de patients bénéficiant d’une assistance circulatoire post- EC (3,
4, 5) d’une part et d’autre part par l’utilisation d’assistance circulatoire uni
ventriculaire droite ou gauche sans oxygénateur. L’ECMO reste pour certaines
équipes la technique de référence d’assistance circulatoire pédiatrique. Chez
l’enfant, l’AVG évolue rapidement vers une défaillance biventriculaire surtout
s’il existe une PAP élevée. Dans cette situation, l’utilisation du NO a démontré
son efficacité (6) pour améliorer l’éjection du ventricule droit et permettre de
rester en AVG sans passage en ECMO. Dans cette étude, les comparaisons entre les
2 groupes ont montré que l’AVD s’adressent plutôt aux grands enfants alors que
l’AVG semble plus indiquée chez les plus petits probablement du fait de la
différence de cardiopathies présentées dans ce groupe. La survie de 71 % pour
les AVD et 55 % pour les AVG est légèrement supérieure à celle décrite
habituellement (1, 5, 7, 8, 9). Dans certaines études le risque de thrombose (5)
est fréquent, alors que dans notre étude, c’est le saignement qui est la
complication la plus fréquente. Dix patients (55 %) (8 AVG et 2 AVD) ont
présenté un saignement important, dont la moitié (5 patients) seront repris pour
hémostase chirurgicale et décaillotage. Les complications neurologiques
fréquentes en ECMO sont également à redouter dans ce type d’assistance qu’elles
soient consécutives à des embolies gazeuses ou à des thrombi même si elles
semblent plus rares. Dans notre série, un patient est décédé de complications
neurologiques préexistantes aggravées par l’assistance.
CONCLUSION
L’assistance circulatoire uni ventriculaire en chirurgie cardiaque a prouvé
son efficacité chez l’adulte depuis de nombreuses années dans les défaillances
cardiaques transitoires post CEC. Bien que son utilisation soit théoriquement
aussi performante en pédiatrie, elle reste l’apanage de quelques équipes
seulement du fait des difficultés techniques liées au poids, aux cardiopathies
et à la complexité d’une prise en charge pluridiciplinaire. Tant que les
systèmes de ventricules pneumatiques ne seront pas facilement utilisables chez
les enfants et particulièrement les nouveaux-nés, les techniques d’assistance
mono ventriculaire par pompe centrifuge ou roller pompe resteront le seul
recours aux équipes médicochirurgicales confrontées aux défaillances cardiaques
post cardiotomies éventuellement réversibles ou en attente de transplantation.
Comparée à l’ECMO , l’assistance mono ventriculaire a démontré sa simplicité
(absence d’échangeur gazeux, circuit court, anticoagulation simplifiée) et son
efficacité chez les patients présentant une atteinte uni ventriculaire
prédominante après chirurgie cardiaque pédiatrique (10).
BIBLIOGRAPHIE
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