LE RETOUR D’ EXPERIENCE DANS L’ AVIATION CIVILE DE TRANSPORT
N. CHEVRIER
Commandant de Bord Air France
AVANT-PROPOS
La sécurité du transport aérien semble atteindre un plancher. Son
amélioration passe par l’optimisation des ressources humaines. Le retour
d’expérience constitue un gisement encore peu exploité, une source précieuse
d’un nécessaire progrès dans la compréhension et la maîtrise des systèmes
complexes pilotés par des « opérateurs humains ».
Une structure de recueil et de traitement du retour d’expérience, tenant compte
des aspects opérationnels, réglementaires, économiques, juridiques et éthiques
de cette nouvelle forme d’introspection d’une collectivité d’acteurs constitue
une voie décisive dans l’amélioration des performances.
INTRODUCTION
Au stade actuel, l’amélioration de la technique n’apporte plus de progrès
significatifs à la sécurité aérienne.
L’étude du comportement humain est susceptible d’entraîner des améliorations
remarquables.
Une approche pragmatique et efficace consiste à observer, analyser, exploiter
intelligemment les comportements et fonctionnements de l’opérateur humain par un
retour d’expérience organisé. Dans le cadre d’une recherche constante d’une plus
grande sécurité, l’examen du fonctionnement du grand système du transport aérien
est de nature à révéler les difficultés rencontrées et les dysfonctionnements
qui risquent un jour de conduire à un accident.
Le retour d’expérience constitue une forme de contrôle du système, de nature à
détecter des précurseurs et à IDENTIFIER les endroits où des ACTIONS
seraient souhaitables pour AMÉLIORER la situation et les performances du
système.
OBJECTIFS POURSUIVIS PAR UN RETOUR D’EXPÉRIENCE
Au point ou en sont les choses, des améliorations sur la sécurité stricte
des matériels n’apporteront plus grand résultat, alors que l’étude du
comportement et fonctionnement de l’opérateur humain par un retour d’expérience
organisé est susceptible d’entraîner des gains significatifs. Le retour
d’expérience est un élément essentiel sur la voie d’améliorations, entendant
par-là un retour d’information sur les évènements, erreurs, incidents, anomalies
et accidents se produisant en exploitation. Ce retour fonctionne assez bien en
ce qui concerne accidents et incidents purement techniques. En revanche, le
retour sur des expériences humaines qui relatent des comportements face à des
situations diverses, faits d’erreurs, d’anomalies, mais aussi de situations bien
maîtrisées, ce retour « d’informations pertinentes » est dans l’ensemble
déficient.
Les méthodes d’analyse des incidents rapportés sont encore incertaines et la
diffusion de l’information encore trop limitée. Beaucoup d’accidents ont été
précédés d’incidents précurseurs, le manque d’informations convenablement
exploitées sur ces « familles d’incidents » n’ayant pas permis d’engager à temps
des «ACTIONS CORRECTIVES NÉCESSAIRES».
L’exploitation de ces sources d’informations sur les problèmes rencontrés par
les opérateurs, pilotes ou contrôleurs, est considérée comme de nature à
contribuer de manière importante à l’amélioration de la sécurité du système.
MÉTHODOLOGIE
Le sujet est à la fois difficile par nature et sensible, dans la mesure où
il peut révéler des dysfonctionnements des individus, opérateurs ou personnels
de commandement, comme des organisations, Administrations, et constructeurs de
matériels. Or la personne physique ou morale, n’aime pas se tromper, cherche
plutôt à le cacher, et encore moins à le faire savoir, avec en outre le risque
financier ou juridique que cela comporte !
Au-delà des réticences et préventions diverses, il est possible de créer des
dispositions favorisant des rapports obligatoires utiles aux ajustements et
corrections nécessaires. Une opération de retour d’expérience comporte cinq
étapes essentielles :
• L’émission d’informations spécifiques
• La vérification et la mise en forme des informations
recueillies
• Le stockage sous une forme qui permette un accès, une
extraction et des tris commodes et pertinents
• Une exploitation pour en tirer des «ENSEIGNEMENTS» de
nature à contribuer à l’augmentation de la sécurité du système observé
• L’émission de «RECOMMANDATIONS» résultant de l’exploitation
précédente et l’examen régulier des suites qui leur sont données.
Bien entendu, si l’on fait appel à des rapports volontaires des agents
concernés, il est exclu d’utiliser ces rapports à des fins disciplinaires, sauf
peut-être dans des cas d’une gravité tout à fait exceptionnelle. Tout le
problème réside dans la manière dont cela est fait pour protéger l’anonymat, et
instaurer un climat de confiance. Un autre objectif légitime peut-être
d’améliorer la qualité. Il est possible de détecter les procédures les
meilleures, les moins coûteuses, mais aussi les défauts d’organisation, de
communication, et « optimiser ainsi le système à partir du terrain ». Il est
totalement vain d’espérer la quasi disparition des erreurs humaines ...
Il est cependant souhaitable de protéger en profondeur le système, en quelque
sorte par une prévention et des vaccins appropriés, pour le rendre plus «
tolérant ».
OBLIGATION RÉGLEMENTAIRE OU VOLONTARIAT ?
Obliger à faire rapport des incidents impliquant le facteur humain n’exclut
pas l’anonymat, mais peut pousser à la méfiance et à la rétention d’informations
utiles. Mettre en place un système de rapports volontaires avec garantie
d’anonymat des auteurs est de nature à désarmer les préventions.
Une autre source d’informations précieuses résulte de l’analyse systématique des
vols, d’audits de sécurité et de contrôles particuliers. Des actions de
promotion appropriées peuvent encourager les rapports volontaires, surtout si
des « retours spécifiques d’informations » permettent de prendre conscience de
l’efficacité du système dans l’intérêt général.
MOYENS
Une cellule de contact «HORS HIÉRARCHIE» ou une personne choisie (le
confesseur) peut aider les rédacteurs, vérifier l’exactitude des rapports
volontaires et garantir le respect de l’anonymat en détruisant les éléments
d’identification d’une façon extrêmement positive !
BANQUE DE DONNÉES LOCALE, NATIONALE ou INTERNATIONALE ? PUBLIQUE ou
CONFIDENTIELLE ?
Constitution d’un réseau vivant, accessible, dans lequel l’instance jouerait un
rôle de coordination, de « banquier » et de diffuseur d’une méthodologie de
«corrections opérationnelles ! » = facteur de réussite.
En raison des réticences et préventions existantes, le choix des premiers
responsables d’une instance locale ou nationale est extrêmement important pour
entraîner, par leur personnalité même, un climat de confiance «constructif».
• MÉTHODOLOGIE DE RÉDACTION DES RAPPORTS
• GRILLES de CODIFICATION et de TRI INFORMATIQUE à plusieurs
entrées.
• EXPLOITATION, MÉTHODE, ET GRILLES D’ANALYSE.
CONCLUSION
Malgré des progrès spectaculaires qui font du transport aérien un moyen
particulièrement fiable, la situation actuelle ne peut être considérée comme
satisfaisante. Le retour d’expérience est l’un des moyens essentiels de nature à
promouvoir les améliorations nécessaires. La réussite du retour d’expérience
suppose une évolution des mentalités permettant une meilleure transparence. Il
est donc nécessaire de mettre en œuvre un système efficace de retour
d’expérience, incluant et encourageant des rapports volontaires dont l’anonymat
puisse être garanti pour améliorer la fiabilité et la sécurité du système pour
le bien de tous !
BIBLIOGRAPHIE
1. Jean-Louis Nicolet, Annick Carpino, Jean-Claude Wanner. «Catastrophes ?
NON MERCI !» La prévention des risques technologiques et humains. MASSON éditeur
(1989).
2. James Reason. L’erreur humaine. in collection : Le travail humain - PUF
éditeur (1993)
3. René Amalberti. La conduite des systèmes à risques. in collection : Le
travail humain - PUF éditeur (2nd édition 2001)
4. Recommandations de l’Académie Nationale de l’AIR et de l’ESPACE. Le retour
d’expérience dans l’Aviation civile de transport.
5. Marie-Claude Dentan, Michel Pollacco, Noël Chevrier. Comment ne plus avoir
peur en avion. LE CHERCHE MIDI éditeur (2001).