COMPLICATIONS THROMBOTIQUES PER CEC
D. LONGROIS
Département d’Anesthésie-Réanimation
Chirurgicale, CHU de Nancy
PRÉSENTER LES PRINCIPALES CAUSES DE THROMBOSE
TOTALE OU PARTIELLE DU CIRCUIT DE CEC ET DES CONSÉQUENCES POUR LE MALADE
Les thromboses totales et partielles du circuit de CEC sont des événements
rares. Les conséquences pour le patient dépendent du moment de la survenue de
l’incident (début ou fin de CEC, cœur battant ou cœur arrêté, etc.) et de la
rapidité avec laquelle l’incident est diagnostiqué. Dans les cas les plus
graves, la thrombose partielle et à fortiori totale du circuit entraîne des
modification notables des régimes de pression dans le circuit rendant la CEC
inefficace. Dans d’autres cas, l’activation à minima de la coagulation peut
contribuer à une consommation des facteurs de coagulation et au saignement
excessif postopératoire.
Les causes sont liées à des erreurs d’administration de l’héparine non
fractionnée (HNF), à des erreurs ou des difficultés de monitorage de l’effet
anticoagulant de l’HNF, à la présence d’anomalies constitutionnelles ou acquises
de l’hémostase et des anticoagulants naturels (déficit en antithrombine,
anomalies du facteur V, etc), à l’administration par erreur de protamine dans le
circuit de CEC.
PRÉSENTER LA PHYSIOPATHOLOGIE DES THROMBOSES
TOTALES OU PARTIELLES PER-CEC EN ANALYSANT LES CAUSES
Quelles que soient les causes, il existe un déséquilibre entre les effets
pro-coagulants (activation de la coagulation par les surfaces artificielles,
l’activation de la cascade inflammatoire par la pathologie, le terrain du
patient, la chirurgie) et l’effet anticoagulant de l’HNF. Ce déséquilibre
devrait être reconnu, par le monitorage de l’effet anticoagulant de l’HNF. Les
limites du monitorage le plus souvent utilisé (temps de coagulation sur sang
total ou ACT) sont en partie responsables des difficultés d’interprétation. Ces
limites peuvent être contournées par d’autres types de moniteurs et/ou par la
mesure de l’héparinémie circulante.
PRÉSENTER LES ACCIDENTS THROMBOTIQUES PER CEC LIÉS
À L’UTILISATION D’ANTICOAGULANTS AUTRES QUE L’HÉPARINE(cas des patients ayant
une thrombopénie induite à l’héparine ou TIH)
Les patients ayant une TIH peuvent avoir des complications thrombotiques avant
la chirurgie cardiaque et avant la CEC. Ces patients nécessitent une
anticoagulation par des médicaments autres que l’HNF. Plusieurs protocoles
alternatifs sont publiés. Pour deux d’entre eux, l’hirudine et l’orgaran, il
existe plusieurs cas cliniques qui rapportent l’apparition de caillots dans le
champ opératoire ou bien la thrombose du circuit de CEC, le plus souvent peu de
temps après l’arrêt de la CEC. L’aprotinine avait été le plussouvent utilisée.
La présence de ces complications thrombotiques est probablement liée à une
anticoagulation insuffisante, qui résulte du faible index thérapeutique des
anticoagulants alternatifs utilisés (risque de saignement en cas de surdosage,
risque de thrombose en cas de sous-dosage) et des difficultés liées au
monitorage au bloc opératoire de l’effet anticoagulant de l’hirudine et de l’orgaran.
RAPPELER LE RISQUE LIÉ À L’INTRODUCTION DE L’APROTININE
DANS UN CIRCUIT DE CEC
L’administration d’aprotinine chez les patients bénéficiant d’une chirurgie
cardiaque a des effets bénéfiques indéniables. Néanmoins, dans certains cas, un
effet prothrombogène de l’aprotinine a été rapporté. Les causes en sont
probablement multiples : l’effet anticoagulant propre de l’aprotinine pourrait
masquer une anticoagulation insuffisante par HNF ; l’existence d’une stase
circulatoire a été incriminée dans d’autres situations ; enfin un déficit en
antithrombine, inné ou acquis, pourrait contribuer à un phénomène thrombotique
pendant la CEC. Il est souhaitable d’accorder une attention accrue au monitorage
de l’effet anticoagulant de l’héparine non fractionné lorsque l’aprotinine est
utilisée, surtout chez les patients à risque.