EMBOLIE GAZEUSE MASSIVE ASSOCIÉE A UNE LÉSION BRONCHO-PULMONAIRE
F. ALEXANDRE, J.M. GRINDA, A. DELOCHE
Département de Chirurgie Cardio-vasculaire
Hôpital Européen Georges Pompidou - Paris
Nous rapportons le cas d’une embolie aérienne massive au décours d’un
remplacement valvulaire mitral pentadux associé à la mise à plat d’un abcès
pulmonaire chez un patient de 62 ans, faisant suspecter une fistule
veino-bronchique.
INTRODUCTION
L’embolie gazeuse est une complication rare mais grave de la chirurgie
cardiaque [l]. Son origine quand elle n’est pas due à un accident de CEC est le
plus souvent due à une purge insuffisante des cavités cardiaques et du lit
vasculaire pulmonaire. Dans de rares cas, des embolies gazeuses per CEC sur
lésion broncho-pulmonaire préexistante ont été rapportées [3,5]. Nous rapportons
ici une observation supplémentaire qui s’intègre à ce cadre.
NOTRE OBSERVATION : CAS CLINIQUE
Il s’agit d’un homme de 63 ans hospitalisé pour un nouvel épisode de
désinsertion de sa valve mitrale, associé à un syndrome fébrile à 3 mois d’une
quatrième reprise mitrale.
On instaure un traitement antibiotique par AugmentinTM puis OflocetTM avec
retour à l’apyrexie et disparition du syndrome inflammatoire. Toutes les
sérologies ainsi que les hémocultures seront négatives. A noter sur les
radiographies pulmonaires une image bulleuse hydroaérique de la base lobaire
droite connue depuis de nombreuses années. L’indication d’un nouveau
remplacement valvulaire mitrale est posée. Lors de l’intervention sous CEC la
valve mitrale présente des lésions d’endocardite. Lors de la reprise de la
ventilation, on constate la rupture d’un abcès pulmonaire en regard du lobe
moyen droit avec inondation du champ opératoire. Il s’agit d’un liquide verdâtre
d’odeur nauséabonde. Un prélèvement bactériologique est effectué ; il sera
négatif en milieu aérobie.
Lors de la première tentative d’arrêt de la CEC une grande quantité d’air
apparaît au niveau de la canule artérielle. Le tracé de l’électroencéphalogramme
se ralentit puis se normalise après la purge de la canule artérielle et la
reprise de la CEC. Après une période d’assistance de 30 minutes, une nouvelle
tentative de sevrage de la CEC est infructueuse, par inefficacité myocardique,
ne répondant pas aux agents inotropes. Ce tableau fait évoquer une embolie
gazeuse du lit artériel coronaire. On décide de reprendre une assistance longue
sur 3 heures. Pendant ce temps la zone pulmonaire est calfeutrée et recouverte
d’un patch péricardique. L’arrêt de cette assistance longue se fait sans
complications sous couvert d’un support inotrope significatif et de la mise en
place d’un ballon de contre pulsion intra-aortique. Le patient séjourne 12 jours
en réanimation. L’évolution postopératoire immédiate est marquée par une
insuffisance cardiaque gauche et une HTAP. L’évolution est favorable.
Le ballon est retiré à J3, la ventilation sevrée à J6 et les agents inotropes sont tous sevrés définitivement à J11. Sur le plan neurologique, le patient a présenté lors de son passage en réanimation une désorientation, avec phase d’agressivité au 8ème jour rétrocédant sous EquanilTM et neuroleptiques à faibles doses. Lors de la sortie du patient de la réanimation, la radio de thorax est superposable au cliché préopératoire. Les prélèvements bactériologiques et les sérologies restent négatifs.
DISCUSSION
Une des premières études sur les embolies gazeuses massives a été réalisée
par von Allen en 1929 chez le chien. Après création d’embolies gazeuses dans les
veines pulmonaires, il a pu montrer que lors de la position couchée le gaz se
dirigeait préférentiellement vers les artères coronaires et lors de la position
verticale plutôt vers la circulation cérébrale. Les embolies gazeuses liées à
une pathologie broncho-pulmonaire en dehors du contexte de la chirurgie
cardiaque sont bien documentées. Elles font appel à une lésion directe de
l’arbre vasculaire pulmonaire [4] ; le passage d’air dans la grande circulation
peut-être favorisé par l’existence de shunt à l’étage cardiaque [2]. Les
observations d’embolies gazeuses per C.E.C. en rapport avec des lésions
broncho-pulmonaires chroniques sont exceptionnelles, ce qui justifie la
présentation de notre cas. Elles sont secondaires à une blessure iatrogène
chirurgicale [3,5]. Le caractère chronique des lésions bronchopulmonaires
modifie les rapports entre le massif cardiaque et les veines pulmonaires
augmentant la possibilité de les léser accidentellement en per-opératoire. Dans
notre observation nous n’avons pas eu recours à l’E.T.O. per-opératoire [6].
Dans un des cas précédemment rapportés [5], l’E.T.O. per-opératoire a été
déterminante dans la compréhension de la physiopathologie de la complication
aiguë et sa correction.
BIBLIOGRAPHIE
1. G. S.Kakos, MD - Complications of Thoracic Surgery. Avoidance
and recognition. in Surgical Clinics of North America- Vol. 63, n°6,
December1983.
2. Simes D, Gilbert J.Massive air embolism with pulmonary arterio-bronchial
fistula and ventricular septal defect.Anaesth Intensive Care. 1997; 25: 420-2
3. Becker RM, Gabbay S, Frater RW.Pulmonary venous-bronchial fistula following
left atrial pressure line insertion : iatrogenic cause of air embolism following
cardiac surgery. Chest, 1982 ; 81(3): 378-80.
4. Dullye KK, Kaspar MD, Ramsay MA, Giesecke AH.Laser treatment of endobronchial
lesions. Anesthesiology, 1997; 86: 1387-90
5. Baker RC, Graham AN, Phillips AS, Campalani G.An unusual iatrogenic cause of
right coronary air embolism. Ann Thorac Surg, 1999 ; 68 (2) : 575-6
6. Tingleff J, Joyce FS, Pettersson G.Intraoperative echocardiographic study of
air embolism during cardiac operations. Ann Thorac Surg, 1995 ; 60 (3) : 673-7