MANAGEMENT DU RISQUE EN CEC : VERS UNE GESTION PARTAGÉE DU SAVOIR ?

X. RICHOMME, Direction Gestion des Risques, Générale de Santé, Paris

Le nombre et le coût des réclamations mettant en cause la responsabilité des établissements de santé et les acteurs de soins ont connu ces dernières années une augmentation très importante. A travers les statistiques du 1er assureur de responsabilité Hospitalière en France, la SHAM, force est de constater que sur la dernière décennie, le nombre de déclarations de sinistres corporels enregistrées par la SHAM a plus que doublé. En terme de coût des sinistres, la progression est de 314 %. Par ailleurs, les sinistres les plus fréquents (environ 60 % des déclarations) et les plus coûteux concernent l’activité de soins des établissements de santé. Leur survenue ne tient pas seulement au fait que les individus, comme partout, commettent des erreurs, mais surtout à une mauvaise organisation dans 80 % des cas. Cette évolution inquiétante trouve son origine dans la conjonction de plusieurs facteurs :
• une médiatisation des accidents et incidents, bien qu’ils ne soient ni plus nombreux, ni plus graves, ils sont davantage médiatisés ;
• une vigilance accrue des patients, consommateurs avertis réclamant une participation plus active dans le processus de soins et exigeant une transparence plus importante des professionnels de santé (première motivation du patient lésé qui saisit la justice)
• le morcellement croissant des tâches au sein des établissements de santé, lié à une hyper spécialisation des professionnels et au développement des technologies médicales. La nécessité de mettre en place des « chaînes de soins» comportant de plus en plus d’intervenants favorise les problèmes d’organisation, et par voie de conséquence l’apparition de dysfonctionnements potentiellement préjudiciables pour le patient ;
• une profonde évolution de la jurisprudence dans le sens des intérêts des patients et du renforcement des obligations des établissements de santé. La responsabilité de l’établissement peut être engagée sans faute ouvrant la porte à l’indemnisation par l’assureur.

Face à ce contexte,  trois solutions sont envisageables pour l’assureur de responsabilité civile :
• quitter le marché de la responsabilité hospitalière (ce qu’ont fait de nombreux assureurs privés)
• augmenter le montant des cotisations (ce qui est fait par tous depuis 1996 et surtout 2000), mais il ne peut s’agir que d’une mesure ponctuelle • gérer les risques au sein de l’établissement de santé : c’est le traitement en profondeur qui s’impose pour maintenir l’assurabilité des établissements de santé. Son efficacité a fait ses preuves avant la France dans des pays comme le Canada, les Etats-Unis et les Pays-Bas.
L’efficacité de la démarche de gestion des risques est telle que de nombreux assureurs étrangers en ont fait une condition d’assurance de responsabilité civile des établissements de santé. En France, à n’en pas douter, les établissements de santé et les acteurs de soins qui s’investissent aujourd’hui dans la gestion des risques bénéficieront demain d’une réduction du montant de leur prime d’assurance de responsabilité civile.

Mais faire baisser le montant de sa prime d’assurance n’est pas la première préoccupation d’un acteur de soins. Pour lui, son objectif est la gestion globale de son patient avec un souci du travail correctement effectué. Mais ici, les deux objectifs se rejoignent. En effet, comment évaluer des risques si on n’évalue pas des pratiques ? Et comment évaluer une pratique si on n’en évalue pas les risques ? Bien sûr, l’évaluation d’une pratique ne se borne pas aux risques et nécessite l’élaboration de recommandations et de bonnes pratiques.

D’UNE APPROCHE RÉGLEMENTAIRE DE SURVEILLANCE DES INCIDENTS À UNE GESTION DES RISQUES OPÉRATIONNELLE
Un autre constat peut être fait : c’est en réponse à quelques grands drames de santé publique comme celui du sang contaminé, que se sont développés les systèmes de vigilances. Il est en effet apparu essentiel aux pouvoirs publics de mettre en place des systèmes de surveillance des effets indésirables et des incidents liés à l’utilisation à grande échelle de « produits de santé » : les médicaments (pharmacovigilance), les produits sanguins labiles (hémovigilance) et les dispositifs médicaux (matériovigilance). Ces démarches réglementées de prévention des risques existant actuellement dans les établissements ne couvrent qu’environ 5% de la sinistralité. Cela est sans doute la marque de leur efficacité. Mais, en raisonnant a contrario, cela signifie aussi que 95% des risques susceptibles de se produire dans un établissement de santé ne font aujourd’hui l’objet d’aucun système spécifique de prévention...
Ainsi, l’intérêt de gérer les risques dans la pratique quotidienne de la CEC dépasse-t-il le seul aspect de réduction des primes d’assurance. Cette démarche doit permettre :
• de mettre en place une démarche de vigilance interne élargie à l’ensemble des risques susceptibles de survenir tout au long de la prise en charge des patients
• de diminuer la probabilité et la gravité des dysfonctionnements dont le résultat est ou aurait pu être dommageable.
Enfin, la gestion des risques ne se limite pas à la seule prévention. Gérer les risques, c’est aussi quand le risque s’est malgré tout réalisé, savoir gérer les plaintes.

ENJEUX DE LA GESTION DES RISQUES AU SEIN DU COLLÈGE FRANÇAIS DE PERFUSION
Le développement d’une gestion des risques au sein du monde de la perfusion représente une opportunité pour passer d’une approche réglementaire à une démarche de gestion collective du risque dans les pratiques quotidiennes des acteurs de la CEC. Elle doit, à terme, intégrer les objectifs suivants :
• Stimuler la vigilance de tous les acteurs de la CEC
• Faire évoluer les comportements et les mentalités
Pour pouvoir :
• Assurer la sécurité des patients et des professionnels
• Pérenniser notre outil de travail : image de la CEC
• Déceler les événements récurrents afin de réduire leur survenue
• Elaborer un référentiel de bonnes pratiques et recommandations
• Minimiser les risques et les coûts qui s’y rapportent
• Diminuer la probabilité des plaintes
• Protéger les professionnels face à un risque de contentieux.
Cette démarche est aujourd’hui renforcée par une politique nationale d’accréditation qui fait figurer la qualité et la sécurité comme un des axes majeurs des établissements de santé. La gestion des risques s’insère parfaitement dans ce cadre et complète les enquêtes conduites par différentes sociétés savantes pour évaluer et parfois améliorer la qualité des soins délivrés aux patients.

LA DÉMARCHE DE GESTION DES RISQUES :
«La gestion des risques est un processus régulier, continu, coordonné et intégré dans l’ensemble des systèmes et sous-systèmes de l’organisation, qui permet l’identification, l’analyse, le contrôle des dommages à l’usager, au visiteur, au personnel, aux biens de celui-ci et de l’établissement.» (Manuel de gestion des risques, AHQ, 1991)
La volonté est clairement d’anticiper la survenue des accidents et de réduire leurs conséquences. En effet, les études réalisées sur les catastrophes passées mettent à chaque fois en lumière des indices ou des défaillances préalables qui auraient dû avertir de l’imminence de l’accident et de permettre de l’éviter. La démarche de gestion des risques se découpe généralement en quatre étapes :
1- L’identification est l’étape la plus importante de la démarche. Elle permet d’identifier les faiblesses de l’établissement par rapport aux exigences de nos patients, des tutelles, de la réglementation.
2- L’analyse se réalise en deux temps. Le premier temps est la hiérarchisation des risques les uns par rapport aux autres, de façon à dégager des priorités. Le deuxième temps consiste à se concentrer sur les risques choisis pour en déterminer les causes et les conséquences possibles.
3- Le traitement permet de réduire le risque à un niveau acceptable pour le patient comme pour le praticien. Il permet entre autre d’élaborer un référentiel métier concourrant à la formation des acteurs de soins.
4- Le suivi consiste d’une part à avoir un retour d’actions récentes engagées pour améliorer l’organisation et la prise en charge du patient, et d’autre part à suivre le fonctionnement général d’une activité de CEC en France.
Pour ce suivi, on fera appel à des indicateurs de nature différente. Les premiers indicateurs (pour suivre l’efficacité des actions engagées) vont comptabiliser le nombre d’évènements indésirables se produisant sur une période d’observation déterminée. Les seconds indicateurs apportent une information sur l’organisation et le fonctionnement de la CEC (plus largement la chirurgie cardiaque) en France par comparaison des résultats entre eux. Ils permettent de s’adapter continuellement à l’évolution des risques en CEC.
Le suivi doit permettre de pérenniser la démarche dans le temps. Dans la pratique, les outils les plus fréquents sont les audits (et enquêtes), les tableaux de bord, la sensibilisation, la formation. Le site Internet du CFP, accompagné d’un logiciel de gestion de contenu pourrait permettre de suivre l’impact des actions sur le risque grâce à la construction d’indicateurs.

On peut schématiser une démarche de gestion des risques de la façon suivante :

Toute la démarche repose sur la qualité de l’identification des points critiques de l’activité de CEC. Cette étape ne peut se faire correctement que si :
• Les acteurs de la CEC sont prêts à amorcer « la culture positive du risque », c’est-à-dire considérer les incidents comme des enseignements préventifs des accidents.
• Un système de recueil des incidents est mis en place afin de réaliser un diagnostic préventif des défauts d’organisation, d’architecture et des problèmes techniques.

MISE EN PLACE D’UN SYSTÈME DE RECUEIL D’ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES
Mettre en place un système de signalement des incidents est le meilleur moyen de coordonner et de rendre cohérentes les mesures de prévention réalisées au sein d’une activité de soins. Les fiches de signalement, leur enregistrement, la construction d’indicateurs permet effectivement d’identifier, d’analyser et de mettre en œuvre des actions correctives et de suivre leurs effets dans le temps. C’est pour ces raisons que le système de recueil des événements indésirables est un élément central de la gestion des risques. Mettre en place la démarche de gestion des risques en perfusion est un travail à long terme nécessitant de toujours revoir, repenser l’organisation.

La gestion des risques repose sur le principe que l’étude des causes des événements indésirables permet à une organisation de s’améliorer. Le risque n’est alors plus un facteur pénalisant dont on a peur. Au contraire, il devient facteur d’amélioration de l’organisation, des pratiques, du matériel et des structures. Cependant, la mise en place de fiches de signalement et d’un site Internet enregistrant tous les incidents est souvent perçue, au début de la démarche, comme un outil de délation par les professionnels. Le réflexe de protection est compréhensible car il relève de  la cohésion du corps professionnel et de l’entraide entre les différentes professions. Il est important de pouvoir amener les professionnels à travailler dans un climat de confiance.
La mise en place d’une fiche de signalement des événements indésirables nécessite :
• Au préalable d’informer les perfusionnistes sur l’intérêt d’une telle démarche (sécurité des patients et des professionnels, élaboration de recommandations et de référentiels bonnes pratiques)
• De former les perfusionnistes à l’utilisation d’une telle fiche (proposition d’un process et surtout élaboration d’un lexique et de définitions afin de déterminer ce que l’on entend par incident)
• De proposer des groupes de travail et des groupes d’analyses complémentaires pour régler les problèmes d’organisation
• De restituer une information régulière aux perfusionnistes sur l’état des risques et sur leur évolution sur une période choisie.

SIGNALEMENT VOLONTAIRE : UNE MOBILISATION,DES IMPLICATIONS
• Qui ? Tout professionnel de la CEC
• Quoi ? Tout événement qu’il juge nécessaire de signaler
• Comment ? Sur une fiche de signalement unique
• Quand ? Dès la constatation de l’événement
• A qui ? A une ou deux personnes clairement identifiées sur le site du CFP
ANALYSE ET TRAITEMENT : DES ACTIONS
• Veiller à la mise en place des mesures immédiates
• Analyser l’efficacité des actions immédiates mises en place
• Enregistrer les événements dans un tableau de bord ANONYMISE
PROPOSITIONS D’ACTIONS : LA SÛRETÉ, LA SÉCURITÉ
• Décider d’analyses complémentaires pour des événements récurrents, vigilants et non vigilants
• Identifier des actions correctives et préventives, dans les secteurs d’activité ou dans l’établissement
• Assurer la mise en place et le suivi de plans d’amélioration continue de la qualité
• Rendre compte au CA du CFP de l’avancement des plans
COMMUNIQUER RÉGULIÈREMENT
• Restituer les données de la gestion des risques (indicateurs) aux instances et aux professionnels
• Communiquer sur :
    - la nature et l’efficacité des actions d’amélioration
    - les événements susceptibles d’évoluer vers une plainte
AMÉLIORATION DU PROCESSUS DE MANAGEMENT DES RISQUES
• Réaliser des traitements spécifiques par familles d’événements et par région
• Identifier les sources d’amélioration et partager les améliorations entre tous les praticiens de CEC
• Etablir un plan pour l’amélioration de l’efficacité du processus.

LES FACTEURS DE SUCCÈS
• L’engagement du CFP,
• La compréhension des enjeux par tous les professionnels,
• La formation de l’encadrement et la sensibilisation de tous,
• La participation de tous les professionnels dans le processus de signalement,
• Une fiche de signalement et une procédure simples et claires,
• L’intégration de la démarche de gestion des risques dans les stratégies d’amélioration portant sur toutes les pratiques,
• La communication régulière aux instances et aux professionnels des données de signalement et des actions d’amélioration validées,
• La confidentialité des données et une gestion non punitive des erreurs.

VERS UNE GESTION PARTAGÉE DU SAVOIR
Les établissements de soins où se pratique la CEC ont un degré de maturité variable par rapport aux exigences du management des risques et du management de la qualité. Il convient d’instaurer un dénominateur commun et participatif du savoir être et du savoirfaire dans ces domaines.
Quelques établissements ont acquis un niveau de maîtrise dans tel ou tel processus. Il peut être intéressant de partager leur savoir-faire avec l’ensemble des établissements en France.
Les objectifs d’une base de savoir en Perfusion sont les suivants :
• Mise en place d’un système de management des risques, visant à améliorer les pratiques de la gestion de la qualité et des risques dans les établissements de soins.
• Améliorer la disponibilité de l’information et du savoir en matière de maîtrise des pratiques pour faciliter la prise de décision.
Toute tentative d’aborder le management de la connaissance pose des questions comme :
• Quelle différence entre système d’information et management de la connaissance ?
• Qu’est-ce que la connaissance ? La création de connaissances nouvelles, le partage de la connaissance, la connaissance collective, l’interaction entre connaissance tacite et explicite ?
• Comment faciliter l’apprentissage collectif ?
• Quel rôle jouent les communautés professionnelles sur le transfert de connaissance ?
• Quels sont les apports concrets de la démarche «knowledge management» à l’établissement ? A l’individu ?

QU’EST-CE QUE LE KNOWLEDGE MANAGEMENT ?
Le K du KM :
De quelles connaissances s’agit-il ? De toutes celles qui sont indispensables à l’activité de l’entreprise ou de l’organisation, celle qui permettent  l’action, qui viennent d’informations traitées, contextualisées, de manière à servir l’activité, le patient, l’amélioration des pratiques. Ces connaissances peuvent être explicites, formalisées, identifiées et accessibles au travers de l’Intranet d’une société, des logiciels et réseaux collaboratifs ; mais elles sont souvent implicites, appliquées et transmises sans que cela soit énoncé. Ces deux types de connaissances sont indispensables, mais les moyens de les traiter, de les développer, de les mobiliser pour créer de la valeur sont différents.

Les pôles de création-diffusion de connaissances sont variés, et méritent l’attention : les experts, les projets et leurs participants, certains processus et leurs intervenants, les chargés de veille, de documentation, les commerciaux et les gens de terrain... toutes les personnes et groupes de personnes qui sont en contact et actifs vis-à-vis de la connaissance vivante sont susceptibles de la transmettre, d’être consultés, de réfléchir à l’expérience qui résulte de leur action.
Les connaissances concernent donc les êtres humains et leurs relations, ce qui s’échange d’esprit à esprit, quelque soit le médium utilisé : la parole, l’intranet, un logiciel de travail collaboratif, un outil à base d’intelligence artificielle...
Les compétences sont souvent, aussi, considérées comme le cœur du Knowledge Management : comment par exemple préserver les compétences alors que la courbe démographique ou une fusion précipite la fuite de personnes expérimentées ? Dans une dynamique de KM, les compétences ne sont plus réduites à la capacité de l’entreprise et à celle des salariés à répondre aux exigences d’un bon fonctionnement, et aux évolutions normales de carrière. Il s’agit aussi d’un autre challenge : transformer de l’expérience en connaissances collectives, des connaissances explicites en capacité à créer de nouvelles connaissances, des connaissances implicites en connaissances adaptées à de nouveaux contextes, du travail d’équipes projets en connaissances partagées, la pratique de logiciels ou de techniques en pratiques adaptées aux particularités, etc.

Configuration Gestion partagée du savoir qualité/risques

1- Valorisation d’une base de gestion des risques :
Amélioration du site web dans le sens d’une cartographie process/risques : création de liens entre la nature d’un process et la fréquence d’événements indésirables qui lui sont associés.
2- Forum d’échanges :
Toute personne ayant assisté à un congrès ou à une formation, ou ayant à faire-part d’une expérience fait une synthèse sur le forum. Le manager du savoir (comité scientifique ?), véritable facilitateur, structure l’information reçue par le producteur de l’information de manière à en extraire des classes communes de problèmes et des classes communes de solutions. Cette classification sert de base à la création de recommandations.
3- Classes communes de problèmes :
Les informations collectées sur le forum et les données du signalement des événements indésirables permettent d’identifier des classes communes de problèmes. Ces classes communes de problèmes seront rattachées aux processus d’un établissement (ou de l’activité de chirurgie cardiaque). La recherche d’un savoir à partir des processus liés à cette activité de chirurgie cardiaque permettra d’avoir accès aux problèmes rencontrés dans ces process.
4- Recommandations de gestion de la qualité et des risques :
A partir des classes de problèmes émergeront des classes de solutions et des recommandations qui pourront être présentées sous forme de dossiers attachés à des processus ou à des bonnes pratiques. La constitution de ces dossiers sera confiée à des experts métier.
5- Bonnes pratiques :
Seront intégrés ici les référentiels les plus représentatifs et les plus pertinents de tous les processus concernant l’activité de chirurgie cardiaque (que l’on peut cibler sur la CEC uniquement). Les référentiels seront proposés par des « producteurs » d’établissement et approuvés par des experts métier. Un processus de validation central permettra d’évaluer la cohérence entre les référentiels de Bonnes Pratiques et les liens associés (sites Web, textes réglementaires, bibliographie). De la même manière, les «producteurs » pourront proposer des publications, des textes et ouvrages, pour lesquels ils auront effectué un résumé.
6- Who’s who :
La liste complète des acteurs du savoir sera proposée en lien à partir de l’accès aux processus
• manager du savoir (comité scientifique ? ou web master ? ou autre ?)
• experts processus ou métier
• producteurs processus, fournisseurs d’information,
• documentaliste (éventuellement s’il existe)
• équipe de réalisation
• CA du CFP
7- Tableaux de bord :
Tableaux de bord d’indicateurs permettant de suivre les données du signalement des événements indésirables et de suivre également l’avancement des démarches de gestion de la qualité et des risques (voire des démarches d’accréditation pourquoi pas ?). Ces tableaux de bord seront gérés au niveau central, à partir de données émanant des établissements de soins, des assureurs et des autorités de tutelle (AFSSaPS)
8- Projets, synthèses de projets :
Etat des lieux des principaux plans d’action en cours en matière de management de la qualité, d’études multicentriques, etc....

CONCLUSION
Le management de la qualité et des risques en CEC, par le biais du management du savoir est très certainement un élément fédérateur. Les perfusionnistes, les équipes chirurgicales et anesthésistes, les laboratoires sont en attente de savoirs partagés. De nombreux échanges se font déjà par ailleurs, avec des documents qui sont élaborés chacun dans leur coin. Parfois ces documents sont de grande valeur ; parfois leur valeur est plus discutable. Il convient donc de créer une chaîne de la valeur du savoir partagé entre nous, en construisant les « fondations managériales » du partage du savoir, à côté des bases de savoir.
Le management de la connaissance et des compétences est aujourd’hui un enjeu stratégique majeur pour les organisations, publiques ou privées. De nombreuses sociétés privées s’y sont mises. Un organisme tel que le CFP, dont la mission principale est la formation des perfusionnistes en France ne peut pas faire l’impasse d’une telle approche. Celle-ci peut décupler les capacités du Collège, en ouvrant la voie à des stratégies coopératives fondées sur la performance, l’invention et l’intelligence collective. Cela suppose des dispositifs répartis sur l’ensemble des acteurs, ce qui pose à notre profession un défi culturel, organisationnel, managérial, stratégique et technologique majeur.
Il est certain que le principal écueil sera la motivation des acteurs pour que le système puisse s’alimenter par lui-même. Il est vrai que dans un premier temps, la recherche de substrat sera essentiellement faite par un petit groupe. Mais finalement, n’est-ce pas ce que font le Conseil d’Administration du CFP et ses différentes commissions ? L’avantage d’un tel système sera alors la capitalisation de tous ces efforts déployés et la pérennisation de nos connaissances.

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