RETOUR VEINEUX EN CHIRURGIE CARDIAQUE PÉDIATRIQUE     Retour Toulouse

Y. DURANDY
I.C.P.S. - Unité Médico-chirurgicale de cardiologie pédiatrique - Massy

INTRODUCTION
Si l’on considère que la plus belle fille du monde ne peut donner que ce qu’elle a, il faut aussi admettre que la meilleure des CEC ne peut rendre que ce qu’elle reçoit. Le retour veineux doit impérativement être équivalent au débit artériel. La cascade de déséquilibres entraînés par un mauvais retour veineux dépend de son importance et de sa durée. Elle peut aboutir à des complications graves et au maximum au décès du malade. Ces complications sont cliniquement équivalentes à une défaillance du cœur droit : œdèmes périphériques, épanchements des séreuses, œdèmes viscéraux avec dysfonctionnement des organes atteints (cerveau, rein, foie, tube digestif...). Ce problème est suffisamment important pour impliquer de façon active le chirurgien et l’anesthésiste en plus du perfusionniste.
Nous envisagerons successivement :
• Quelques données anatomiques du retour veineux et les particularités les plus fréquentes en pédiatrie avec leurs conséquences sur les sites de canulation.
• L’aspect théorique du retour veineux, centré sur les caractéristiques des canules veineuses.
• Les moyens de surveillance du retour veineux et le diagnostic de mauvais retour veineux.
• Les conséquences d’un mauvais retour et les différentes possibilités d’action du perfusionniste.
• Les progrès envisageables dans un futur proche.

DONNÉES ANATOMIQUES
Le retour veineux se fait normalement dans l’oreillette droite par la veine cave supérieure, la veine cave inférieure et le sinus coronaire. Le débit du sinus coronaire est nul pendant le clampage aortique, il ne draine alors que le liquide de cardioplégie.

VCS = Veine Cave Supérieure, OD = Oreillette Droite, VCI = Veine Cave Inférieure,
SC = Sinus Coronaire, VT = Valve Tricuspide.

Les deux veines caves communiquent par les veines azygos.

Au cours des cardiopathies congénitales il existe fréquemment une communication entre les deux oreillettes : communication inter auriculaire ou foramen ovale perméable. Il existe dans 2 à 4 % des cas une veine cave supérieure gauche. Cette veine cave peut communiquer ou non avec la veine cave supérieure droite. Elle se draine soit dans le sinus coronaire et donc dans l’oreillette droite, soit dans l’oreillette gauche.

En pratique :
• la canule veineuse unique est utilisée pour les arrêts circulatoires et dans certains gestes sur les gros vaisseaux
• la double canulation cave est l’attitude la plus fréquente
• la triple canulation est parfois indispensable pour une veine cave supérieure gauche.
Une autre particularité des cardiopathies congénitales cyanogènes et surtout des atrésies pulmonaires doit être prise en compte. Il existe au cours de ces cardiopathies des artères anormales, naissant de l’aorte et aboutissant à l’artère pulmonaire (comme une anastomose de Blalock). Ces artères contiennent du sang rouge qui rejoint l’oxygénateur soit par l’aspiration de décharge gauche soit par les veines caves s’il existe une communication inter auriculaire et que les veines caves ne sont pas clampées. La quantité de sang (parfois importante) qui provient de ce retour participe au maintien du niveau dans le réservoir de l’oxygénateur mais ne participe pas à l’apport d’oxygène aux tissus périphériques.

Il existe donc une différence entre le débit de la pompe de circulation extra corporelle et le débit efficace pour l’organisme.

ASPECTS THÉORIQUES DU RETOUR VEINEUX
Le débit maximal dans une canule dépend de plusieurs facteurs, les plus importants sont :
• Le diamètre interne de la canule
• la surface totale des orifices d’où l’intérêt des orifices latéraux
• l’adéquation entre le diamètre externe et le diamètre de la veine pour les canulations des veines caves. Une canule trop grosse peur drainer moins bien qu’une canule plus petite : un drainage initial excessif peut collaber la veine autour de la canule et diminuer voir annuler le drainage. Une canule trop grosse peut avoir ses orifices latéraux obstrués par la paroi veineuse
• le site de drainage : la même canule draine moins lorsqu’elle est située dans une veine cave que lorsqu’elle est dans l’oreillette.
Les meilleures canules veineuses sont les canules métalliques qui ont les parois les plus fines.

LES MOYENS DE SURVEILLANCE DU RETOUR VEINEUX
Si l’on élimine l’hypothèse d’un perfusionniste distrait et d’un clamp veineux incomplètement ouvert, l’insuffisance du retour veineux peut provenir :
• d’une mauvaise position d’une ou de plusieurs canules
• d’un coude sur la ligne veineuse
• d’un territoire veineux non drainé (veine cave supérieure gauche non canulée)
Dans tous les cas, la pression s’élève en amont et le niveau de sang dans le réservoir de l’oxygénateur baisse de façon plus ou moins rapide. Toute diminution du retour s’accompagne d’une baisse de niveau, mais il existe d’autres mécanismes possibles :
• une hémorragie collectée au niveau d’une plèvre peut simuler un mauvais drainage veineux
• une diminution du retour de la décharge gauche qui se traduit souvent par une hémorragie au niveau du champ opératoire.
• une vasodilatation excessive qui peut être induite par les drogues anesthésiques
Plusieurs paramètres peuvent donc aider à l’interprétation d’une baisse du niveau dans le réservoir de l’oxygénateur :
• la mesure de la pression veineuse cave supérieure et/ou cave inférieure si l’extrémité du cathéter n’est pas au-delà du clampage des veines.
• un contrôle télévisé du champ opératoire qui permet de reconnaître une hémorragie dans le champ
• la saturation cérébrale par les techniques de spectroscopie dans le proche infrarouge ainsi que l’electroencéphalogramme peuvent déceler une hyperpression veineuse cave supérieure par son retentissement sur la circulation cérébrale.

LES CONSÉQUENCES D’UN MAUVAIS RETOUR VEINEUX ET LA RÉPONSE DU PERFUSIONNISTE
Le mauvais retour veineux peut entraîner toutes les complications d’une défaillance du cœur droit.
Le maintient du débit ne peut se faire qu’au prix d’un remplissage qui risque rapidement de devenir excessif. Ce remplissage majore l’hyperpression veineuse et donc aggrave les conséquences du mauvais retour veineux.
La baisse du débit est une attitude préférable, elle peut se faire dans une certaine marge (de l’ordre de 10 à 20 %) sans conséquences trop sévères. Il faut contrôler par des gaz du sang l’absence d’acidose métabolique qui témoigne du caractère adapté de la perfusion. Si la baisse du débit doit être importante la seule solution est de refroidir le malade (ou d’augmenter l’hypothermie). Cette attitude ne peut être que transitoire. Lors du réchauffement, si le mauvais retour persiste, les problèmes d’hyperpression veineuse et/ou d’acidose métabolique se représenteront.

LES PROGRÈS ENVISAGEABLES DANS UN FUTUR PROCHE
Parmi les progrès envisageables, le retour veineux assisté par dépression semble le plus intéressant. Il importe de bien en comprendre le mécanisme pour éviter les complications qui peuvent lui être associées.

CONCLUSIONS
Le mauvais retour veineux est l’enfer du perfusionniste. Les marges d’action sont très restreintes, dans la majorité des cas c’est l’intégralité de l’équipe qui doit intervenir pour prévenir ou traiter cette complication sévère mais évitable.

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