RETOUR VEINEUX NON ASSISTÉ ET PROBLÈMES MÉCANIQUES CHEZ L’ADULTE. LE POINT DE VUE DU PERFUSIONNISTE
G. SAUDEZ
Services de Chirurgie Cardiaque - CHU Rangueil - 31059 Toulouse cedex
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Le retour veineux est le déterminant principal du débit de pompe. Sa surveillance permanente et son maintien font partie des missions prioritaires du praticien qui conduit la C.E.C.
LES FACTEURS DU RETOUR VEINEUX NON ASSISTÉ, ASSURÉ PAR
GRAVITÉ SIMPLE SONT AU NOMBRE DE TROIS.
Ils sont bien connus des perfusionnistes :
- la pression hydrostatique moyenne dans les grosses veines thoraciques, assure
l’écoulement du sang de l’opéré vers l’oreillette droite. Cette pression
hydrostatique
moyenne est la résultante de l’interaction entre la capacitance veineuse et le
volume
sanguin du patient. Ici interviennent des facteurs préopératoires : traitements
au long
cours des patients et pathologie en cause. Les facteurs peropératoires sont
essentiellement sous la dépendance de l’anesthésiste : protocole d’anesthésie et
importance de l’expansion volémique avant le départ en C.E.C.
- le diamètre de(s) la canule(s) veineuse(s) interposée(s) entre le circuit de
C.E.C. et le
système veineux du patient. Le débit dans les canules veineuses se fait par
gravité. Plus
la baisse de pression est grande plus les résistances sont élevées. Par
conséquent, plus la
pression est basse, mieux le sang circule. La baisse de pression est inversement
proportionnelle à la taille de la canule ; moins la résistance est élevée et
meilleur est le
débit. Techniquement la conception de la canule doit optimiser le drainage et le
retour
veineux en créant le moins de résistance possible (trous latéraux, œilleton
central).
Le choix des canules résulte toujours d’un échange entre le chirurgien et le
perfusionniste. Le choix initial est réalisé par le perfusionniste. Il adapte de
façon
optimale à l’aide d’abaques, la taille des canules aux paramètres du patient
(poids, taille,
surface corporelle, débits théoriques souhaités). Il est de bonne règle clinique
de toujours
vérifier l’absence de vice de fabrication au niveau du matériel utilisé.
- la hauteur de la colonne de sang entre le point de drainage chez le patient et
le réservoir
veineux du circuit.
LES PROBLÈMES MÉCANIQUES SUSCEPTIBLES DE VENIR INTERFÉRER
AVEC LA CONDUITE DE LA C.E.C. SONT AU NOMBRE DE CINQ.
Les difficultés du positionnement initial des canules.
Dans notre expérience, par ordre croissant de fréquence, nous rencontrons des
difficultés avec :
- la canulation atrio-cave. Il existe un risque de canulation sélective d’une
veine sus-hépatique.
- la double canulation veines caves supérieure et inférieure. Elle est
accompagnée le plus
souvent de la mise en place de 2 lacs passés autour des veines caves réalisant
ainsi une
exclusion complète du retour veineux au coeur. Les problèmes lors de la mise en
place
sont dus soit à une canulation sélective d’une veine sus-hépatique pour la
canule cave
inférieure, soit à des variations anatomiques au niveau de la veine azygos et du
tronc
veineux innominé pour la canule cave supérieure. L’existence d’une veine cave
gauche
est exceptionnelle chez l’adulte (0,3%). A titre anecdotique, on a décrit des
déplacements de cathéters veineux centraux ou artériels pulmonaires, lors de la
mise en
place de canule cave supérieure. Cet événement n’a pas d’incidence sur la
conduite
proprement dite de la C.E.C., mais peut venir gêner le monitorage du patient
lors de la
phase de sevrage de la C.E.C.
- Les canulations veineuses extra thoraciques. En
règle après abord des veines fémorales ou
iliaques. La clé du succès du drainage veineux par cette voie réside en
l’utilisation de
canules de diamètre suffisant dont l’extrémité doit être positionnée dans
l’oreillette droite.
Le déplacement secondaire de la ou des canule(s) veineuse(s) en cours
d’intervention.
Elles semblent être plus fréquentes avec les canulations atrio-caves notamment
lorsque
le coeur est luxé vers le haut.
Toute chute brutale du drainage veineux (diminution du volume du réservoir
veineux)
contemporaine d’une manœuvre chirurgicale doit être immédiatement signalée à
l’équipe chirurgicale.
La plicature de la ligne veineuse sous les champs opératoires.
Il est de bonne pratique clinique de disposer soigneusement la ou les canule(s)
veineuse(s) sur le champ opératoire de telle manière qu’elle(s) ne soi(en)t pas
coudée(s)
et qu’elle(s) reste(nt) visible(s).
La prise d’air au niveau des cavités droites.
Elle peut entraîner un désamorçage de la ligne veineuse avec interruption du
retour veineux.
Le diagnostic est facile. La conduite à tenir est univoque ; le perfusionniste
clampe la ligne
veineuse, pompe arrêtée pour permettre au chirurgien après déconnection de la
ligne d’en
chasser l’air en la réamorçant avec du sérum physiologique.
La diminution du volume sanguin circulant par constitution d’un «troisième
secteur».
Dans notre expérience, le problème de ce type le plus fréquent est représenté
l’accumulation de sang en cours de C.E.C. au niveau d’une séreuse. Il s’agit en
règle
d’une plèvre. Il faut savoir l’évoquer devant une diminution progressive mais
significative du volume du réservoir veineux survenant en dehors de toute
manœuvre de
luxation cardiaque ou de toute modification de la profondeur de l’anesthésie.
C’est un
problème facile à régler en théorie, mais il exige une attention particulière du
chirurgien
qui doit rester à l’écoute du perfusionniste quand celui-ci lui signale cette
possibilité.
La gêne au retour veineux en relation avec une mauvaise décharge gauche
est rapidement diagnostiquée et corrigée par le chirurgien. En effet, la distension
des cavités
cardiaques est vite évidente.
L’existence d’une hémorragie « occulte» car masquée par les champs est beaucoup
plus rare.
A titre anecdotique, une complication gravissime par perforation de l’artère
pulmonaire
et constitution d’un troisième secteur par un volumineux hématome intra
parenchymateux
a été décrite lors de la migration vers la périphérie du poumon de l’extrémité
distale d’un cathéter de swan-ganz. Ce déplacement intervient lors de la phase
d’exclusion pulmonaire. Le caractère vulnérant du cathéter est favorisé par
l’hypothermie systémique qui renforce sa rigidité. De cette possibilité
découlent des
règles de bonne pratique clinique, connues des anesthésistes : retrait de 3 à 5
cm du
cathéter de swan-ganz avant le départ en C.E.C., ne jamais laisser gonflé un
ballon de
PAPO.
EN CONCLUSION
La gêne mécanique au retour veineux en C.E.C. est un problème fréquent. Il est
fondamental de ne pas le négliger. Les conséquences sont nombreuses et
délétères. La
compensation de volume séquestré peut se faire par une expansion volémique per
C.E.C., mais au prix d’une majoration significative de l’hémodilution. Les gênes
mécaniques à l’écoulement du sang par simple gravité s’accompagnent
d’augmentation
de la pression veineuse en amont de l’obstacle, avec des conséquences possibles
en terme
de perfusion d’organes.
Le diagnostic du mécanisme en cause et la correction à apporter sont une affaire
d’équipe. Ils exigent une collaboration parfaite entre le perfusionniste, le
chirurgien et
l’anesthésiste.